Файл: Курсовая работа Применение адреноблокаторов в лечении ряда патологий внутренних органов.docx
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 39
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 часов. С белком соединяется около 57% принятой дозы. С мочой выделяются 80% препарата (40% в неизмененном виде), метаболиты его представлены в виде глюкуронидов и сульфатированных соединений. Недостаточность функции почек существенно не меняет константы элиминации и период полувыведения. Препарат проникает через ГЭБ и плаценту. По блокирующему действию 2 мг пиндолола эквивалентны 40 мг пропранолола.
Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внут ривенно капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введе нии - 1-2 мг. Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуре тиками, антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами, наперстянкой.
Селективные ß –АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
МЕТОПРОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор.
Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата. Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.
Биодоступность его - 50%. Период полувыведения - 3-4 часа. Препарат подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в результате первого прохождения через печень. С белками плазмы крови связывается лишь около 12% препарата. Метопролол быстро распределяется в тканях, проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в грудном молоке в более высокой концентрации, чем в плазме. Препарат активно метаболизируется, и 5—10% его в неизмененном виде выводится с мочой; два крупных метаболита также обладают бета-адреноблокирующей активностью. Бета-адренобло-кирующая эффективность метапролола линейно зависит от дозы и прямо пропорциональна его концентрации в крови. При почечной недостаточности аккумуляции препарата в организме не происходит, а у больных циррозом печени метаболизм его замедляется, поэтому дозы следует уменьшать.
АТЕНОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использо ваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.
Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную терапию с диуретиками или антагонистами кальция.
Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и элиминирует, преимущественно почками. Приблизительно 6-16% связываются с белками плазмы. Период полувыведения оральной формы - 6-7 часов как при разовом, так и при длительном назначении. При нарушении почечной функции (клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин) необходима коррекция дозы. После орального приема снижение сердечного выброса наступает уже через час, максимальный эффект - 2^4 часа, продолжительность - не менее 24 часов. Гипотензивный эффект, как и для всех бета-адреноблокаторов, не коррелирует с уровнем в плазме и развивается после постоянного приема в течение нескольких недель.
Применение при ИБС
В настоящее время b–адреноблокаторы применяются при всех формах ИБС. Антиангинальный эффект b–адреноблокаторов объясняется следующими возможными механизмами:
– уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда;
– увеличением коронарного кровотока за счет увеличения времени диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС;
– улучшением коллатерального кровотока, перераспределение кровотока в зоны ишемии миокарда;
– уменьшением микрососудистых повреждений миокарда;
– стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран;
– улучшением высвобождения кислорода из оксигемоглобина;
– торможением агрегации тромбоцитов.
Применение при артериальной гипертензии
Механизм антигипертензивного действия различных b–адреноблокаторов обусловлен:
– уменьшением сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежения ЧСС;
– торможением секреции ренина;
– перестройкой барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса;
– уменьшением высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических b2–адренорецепторов;
– увеличением высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е2 и I2, азота оксида, предсердного натрийуретического фактора и др.);
– уменьшением ОПСС;
– влиянием на сосудодвигательные центры продолговатого мозга.
b–адреноблокаторы особенно показаны больным АГ на фоне гиперкатехоламинемии и гиперсимпатикотонии. Как правило, у таких пациентов имеются тахикардия, повышенный ударный и минутный выброс крови. При лечении АГ очень важное значение имеет не только снижение АД, но и защита органов–мишеней – сердца, почек, головного мозга, периферических сосудов. b–адреноблокаторы наравне с ингибиторами АПФ снижают выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка.
Применение при хронической сердечной недостаточности
В последнее время b–адреноблокаторы стали применяться при ХСН. Активация симпато–адреналовой системы (САС) – это один из основных ранних компенсаторных механизмов при снижении сердечного выброса и развитии сердечной недостаточности. При ХСН имеет место длительная хроническая гиперактивация САС, которая из компенсаторной реакции превращается в патогенный фактор, способствующий усугублению ХСН. Так, имеется прямая связь между повышенным уровнем норадреналина плазмы и смертностью больных с ХСН. Исследования последних лет позволили суммировать негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН:
– дисфункция и гибель кардиомиоцитов (за счет некроза и ускорения апоптоза);
– ухудшение гемодинамики;
– снижение плотности и аффинности b–адренорецепторов;
– тахикардия;
– гипертрофия миокарда;
– провокация ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипертрофии миокарда и вазоконстрикции);
– провокация аритмий.
Исходя из изложенного, становится понятным, что теоретически имеется множество точек приложения действия b–адреноблокаторов при ХСН.
Лечение больных ХСН b–адреноблокаторами начинают с минимальных доз. Каждые 1–2 недели дозу увеличивали в два раза. Для достижения положительных гемодинамических и клинических эффектов b–адреноблокаторов, которые рассчитывает получить клиницист, суточная доза должна составлять 10 мг бисопролола, 100–200 мг для метопролола и 50 мг для карведилола. Конечно, после первичной оценки толерантности к препаратам период титрования продолжается в амбулаторных условиях. Срок титрования не является строго детерминированным, но может растягиваться на месяцы. Для удобства титрования дозы бисопролола была создана специальная форма препарата – Конкор Кор (таблетки бисопролола по 2,5 мг). Таким образом, лечение ХСН начинается с половины таблетки Конкор Кора.
Применение при остром инфаркте миокарда
Самая частая причина летальных исходов при ОИМ — нарушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исходов наступает внезапно. Впервые в рандомизированном клиническом исследовании (1985 г.) было установлено, что применение бета-адреноблокатора метопролола при ОИМ снижает летальность. Метопролол вводили внутривенно на фоне ОИМ с последующим применением этого препарата внутрь. Тромболизис при этом не производили. Отмечено снижение летальности за 2 нед на 13% по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Позднее в контролируемом исследовании применяли метопролол внутривенно на фоне тромболизиса и добились снижения повторных инфарктов за первые 6 дней с 4,5 до 2,3%.
При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ достоверно снижается частота угрожающих жизни желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q—T, предшествующий фибрилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Норвежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследование (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позволяет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту повторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.
На основании клинических наблюдений были разработаны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Метопролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, рекомендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с перерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем — по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказаний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., наличие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.
Было установлено, что применение препаратов, обладающих липофильностью (доказано для тимолола, метопролола и пропранолола), сопровождается существенным снижением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. В табл. 3 представлены данные контролируемых клинических исследований с оценкой клинической эффективности липофильных бета-адреноблокаторов при ИБС по снижению частоты внезапной смерти при ОИМ и в раннем постинфарктном периоде.
Небиволол
Фармакологическое действие
Кардиоселективный бета-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующими свойствами. Активное вещество представляет собой рацемат, состоящий из двух энантиомеров: D-небиволола и L-небиволола. Небиволол является конкурентным и избирательным блокатором β1-адренорецепторов (сродство к β1-адренорецепторам в 288 раз выше, чем к β2-адренорецепторам), кроме того, оказывает мягкое вазодилатирующее действие за счет модуляции высвобождения релаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. Небиволол снижает ЧСС и АД в состоянии покоя и при нагрузке, уменьшает конечное диастолическое давление левого желудочка, снижает ОПСС, улучшает диастолическую функцию сердца (снижает давление наполнения), увеличивает фракцию выброса; вызывает антиангинальный эффект у больных ИБС.