назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

Х	назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

	назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

	назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

произвести перевод с

,

(вид пенсии)

установленной в соответствии с

,

(законодательный акт)

на пенсию

;

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

а)

Х

не работаю,

работаю;

б)

на моем иждивении находятся

нетрудоспособных членов семьи;

---

(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)

в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении	Дата рождения	Страховой номер индивидуаль­ного лицевого счета	В отношении данного ребенка *
			родитель­ских прав был лишен/не был лишен	усыновле­ние было отменено/ не было отменено

* Указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 – 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;

г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с

по

;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),

---

в периоды с

01.04.1976

по

01.04.1978

, с

по

;

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Страховой номер индивидуаль­ного лицевого счета	В период
		с	по

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

Х

не являюсь,

являюсь

;

(название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

,

(название государства)

сведений не имею;

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:

Х

не являюсь,

являюсь

,

---

(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

являлся

;

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

,

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

сведений не имею;

и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):

Х

не являюсь,

являюсь.

к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»⁵:

Х

не являюсь,

являюсь,

являлся;

---

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся,

сведений не имею;

л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):

Х

не вступал(а),

вступал(а);

м)	Х	согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

не замещаю,

замещал;

---

Смотрите также файлы

• Соединение проводов.docx

• Контрольная работа по теме Человек на планете Земля.docx

• Отчет к производственной практике.docx

• Решение Показатели План Факт Отклонение от плана по сумме по уровню.doc

• Рассказ Заплатка.docx