Министерство науки и ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный экономический университет» (УрГЭУ)

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине «Право социального обеспечения»
Тема: Вариант 1

Институт непрерывного и дистанционного образования Направление подготовки Юриспруденция___________________ Направленность (профиль) Гражданско-правовой________________ Кафедра _________________________________ Дата защиты: ________________ Оценка: ________________

Студент Верзаков Петр Николаевич____ Группа _ИДО ОЗБ ЮГП-21 Р Руководитель Малкеров В.Б. (ФИО, должность, звание)

Екатеринбург

2023

СОДЕРЖАНИЕ

1. Дайте общую характеристику медицинского страхования в Российской Федерации……………………………………...………………………………….3

2. Задача……………………………………………………………………………9

Список использованной литературы……………………………………………12

1. ДАЙТЕ ОБЩУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«Условия лицензирования страховой деятельности на территории РФ» определяют медицинское страхование как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуще­ствлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застра­хованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги вклю­ченные в программу медицинского страхования.

---

Предметом страхования в этом случае является здоровье застрахо­ванного лица, а объектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицин­ских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от вне­запно возникающих расходов.

Страховым случаем в данном виде страхования является обраще­ние застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания меди­цинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

Договор медицинского страхования является соглашением меж­ду страхо­вателем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовать и профинансировать предоставление застра­хованным лицам медицин­ский помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского стра­хования.

В соответствии с законодательством основная цель медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам гарантии получения ме­дицинской помощи при возникновении страхового случая за счет нако­пленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» определил три направления в здравоохранении: 1) научные исследования, подготовка кадров, особо дорогостоящие операции, целевые программы (скорая помощь, родовспоможение и т.д.), субсидирование конкретных территорий для выравнивания уровня здравоохранения, медпомощь в зонах стихийных бедствий, катастроф, эпидемий;

2) жизненно необходимое лечение и диагностика в амбулаторных условиях и в стационаре – в пределах установленных норм;

3) лечение повышенного качества.

Финансовым обеспечением первого направления здравоохранения являются средства государственного бюджета, а также федерального фонда обязательного медицинского страхования. Второе направление, в основном, финансируется за счет бюджетных средств и территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги и лечение повышенного качества граждане могут получить за счет своих собственных средств, средств работодате­лей, а также посредством приобретения полисов добровольного меди­цинского страхования.

---

Медицинское страхование в России проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:

1) обеспечение охраны здоровья населения;

2) финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материаль­ной базы);

3) защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

4) перераспределение средств, идущих на оплату медицинских ус­луг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страхо­вании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним осно­вополагающими принципами ОМС являются:

1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня мате­риального благосостояния имеют право на получение медицинских ус­луг, входящих в программы ОМС;

2) государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабаты­вает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;

3) некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальней­шего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необ­ходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы – Базовая, разрабатываемая Мин­здравсоцразвитием России при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой про­граммы с учетом условий конкретных регионов.

---

В процессе осуществления ОМС производится оплата медицинской помощи, предостав­ляемой в со­ответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, а также осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Программа ОМС предусматривает необходимый перечень медицинских услуг, который га­рантируется каждому человеку, имеющему страховой полис. В это перечень входят:

– скорая помощь;

– поликлиническое обслуживание;

– помощь больным, престарелым и инвалидам на дому;

– обслуживание в стационаре.

Страхователями по ОМС являются:

– для неработающих граждан – муници­пальные органы самоуправления и администрации субъек­тов РФ;

– для работающих – работодатели.

Страховщики – юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы стра­ховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой меди­циной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохране­ния в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет важную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование про­грамм ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устой­чивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями (СМО). В их функции входит получение средств на осуществ­ление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в за­висимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщи­ков в системе ОМС. Осуществлять обязательное медицинское страхование могут только специально созданные для этого страховые компании.

---

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населе­нию. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предостав­ляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стан­дартам).

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель – обеспечение гра­жданам возможности получения медицинской помощи путем страхо­вого финансирования и осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказания меди­цинских услуг. В то же время между ними существует ряд раз­личий. Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не как ОМС, государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому стра­хованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно не­обходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством нормативов, а ДМС предоставляет им возможность полу­чения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, но ОМС стоит на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспреде­ление средств, уплаченных страхователями от тех, кто не болеет, к тем, кому требуется медицинская помощь в большем объеме. чем предусмотрено нормативом), а ДМС – на принципе стра­ховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государ­ство, при добровольном медицинском страховании, виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми воз­можностями страхователя.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахован­ными – любые физические лица. При этом застрахованным гра­жданам гарантируется высококачест­венная медицинская по­мощь в объемах и сроки, определенные договором. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным или индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя высту­пают предпри­ятия, которые заключают договор со страховой ком­панией по поводу страхо­вания своих работников или иных физи­ческих лиц (членов семей работни­ков, пенсионеров и др.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве стра­хователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

---

Смотрите также файлы

• Согласовано Зав кафедрой бнгс.docx

• Числовым рядом.pdf

• Правила оформления выпускной квалификационной работы.doc

• Практическая работа к разделу 3.docx

• Высшее профессиональное образование э. Я. Степаненкова.docx