В структуре исследований преобладает ЭКГ, как один из доступных, эффективных и популярных методов. Вторым по частоте использования является ЭХОКГ, как наиболее информативный метод исследования. Ежегодно увеличивается количество исследований функции внешнего дыхания.

Уменьшение исследований УЗИ щитовидной железы произошло по техническим причинам (нет дублирующей аппаратуры).

Анализ работы по методикам функциональной диагностики.
1. Электрокардиография
ЭКГ остается наиболее применяемым методом исследования в клинической кардиологии и основным инструментальным методом динамического наблюдения за состоянием больных.

ЭКГ регистрируем в 12 общепринятых отведениях. При необходимости применяем дополнительные системы отведений – по Нэбу, Sv, по Слопаку,

с правой половины грудной клетки, используем элементы картирования.

Работаем на аппарате электрокардиографе фирмы «Сименс»(шестиканальный).

Описывала ЭКГ у пациентов следующих групп:

• 
  Больные ишемической болезнью сердца различных нозологических форм (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия, нарушения ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда, больные с ЭКС).
  
• 
  Больные с артериальной гипертензией;
  
• 
  Больные миокардиодистрофией различного генеза;
  
• 
  Больные кардиомиопатией (гипертрофической, дилатационной);
  
• 
  Больные с приобретенными и врожденными пороками сердца;
  
• 
  Больные с перикардитами;
  
• 
  Больные с тромбоэмболией легочной артерии;
  
• 
  Больные с пролапсом митрального клапана;
  
• 
  Больные нейроциркуляторной дистонией;
  
• 
  Практически здоровые пациенты (допризывники, призывники, контрактники, поступающие в военные учреждения, при проведении профосмотров).
  
• 
  Больные хирургического, реанимационного, родильного, инфекционного, неврологического, детского отделений.
  

Процентное соотношение основных нозологических групп заболеваний представлено на диаграмме 1 по анализу 270 ЭКГ.


Схема 1. Удельный вес основных групп заболеваний при проведении ЭКГ.


Таблица 3. Процентное соотношение изменений на ЭКГ

---

N	Изменения ЭКГ	2005	2006	2007	Сред.зна чение
1.	Без отклонений от нормы	15%	14%	6%	11,7%
2.	Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек п. Гиса).	5,8%	5,9%	6,8%	6,2%
3.	Нарушение проводимости (А-В и С-А-блокады)	2,5%	2,2%	6,6%	3,7%
4.	Нарушение ритма	8,9%	8,7%	9,1%	8,9%
5.	Ишемические изменения	22,1%	22,5%	19,1%	21,2%
6.	Признаки гипертрофии отделов сердца	15,6%	17,6%	19,7%	17,6%
7.	Острый инфаркт миокарда	1,5%	1,7%	2,7%	1,9%
8.	Сочетанные изменения на ЭКГ	27%	25,9%	27,7%	27,0%
9.	Прочие (ТЭЛА, Sd, WPW,ЭКС)	1,6%	1,5%	2,3%	1,8%
10.	Всего	100%	100%	100%	100%

Таким образом, в течение последнего года снизился процент исследуемых ЭКГ без отклонений от нормы; возрос процент ЭКГ с выявлением острой патологии (острый инфаркт миокарда, сложные нарушения ритма и проводимости, признаки ТЭЛА), а также увеличился процент больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, после оперативного лечения по поводу ИБС и пороков сердца.

Важное место в ЭКГ диагностике занимает выявление изменений, характерных для острого инфаркта миокарда. Отражаем варианты инфаркта миокарда (субэндокардиальный, крупноочаговый), локализацию, стадию.

При обработке пленок с инфарктом нижней локализации учитываем, что в 30% случаев развивается инфаркт правого желудочка, для диагностики которого снимает дополнительные отведения с правой половины грудной клетки. При диагностике инфаркта миокарда с блокадами ножек пучка Гиса (в основном трудности при блокаде левой ножки пучка Гиса) используем общепринятые признаки (уменьшение R от V1 к V4, признак Кабрера и др.)

---

У больных с ЭКС присутствуют изменения ST и зубца Т - синдром Шатерье. Вторичные изменения сегмента ST и зубца Т зависят не только от места стимуляции, но и других факторов. Истинный синдром Шатерье проявляется в большинстве отведений, при очаговых изменениях в ограниченном количестве отведений.

Трудна диагностика инфаркта миокарда на нижней или заднее- диафрагмальной поверхности на фоне стимуляции правого желудочка. Одним из признаков диагностики инфаркта нижней локализации является выраженная зазубренность комплекса во 2, 3, AVF начальной части – эквивалент признака Кабрера.
Таблица 4. Распределение ОИМ в зависимости от локализации.

Инфаркт миокарда	Количество ЭКГ	%
Крупноочаговый ИМ (с зубцом Q) всего	111	85,3%
* передне - перегородочный, верхушки ЛЖ	24	21,6%
* переднее-перегородочный, верхушки, боковой	18	16,2%
* передне - боковой, верхушки	23	20,7%
* боковой стенки	4	3,6%
* нижней стенки	30	27%
* задней стенки	9	8,1%
* циркулярный ИМ	3	2,7%
Мелкоочаговый ИМ (без зубца Q) различной локализации	19	14,6%
Всего	130	100%

Из невыявленных по ЭКГ инфарктов миокарда наибольшее количество приходится на повторные, диагностика которых затруднена из-за наличия рубцовых изменений, блокад, гипертрофии миокарда.
Нарушение ритма и проводимости – наиболее частая патология – фибрилляция предсердий, экстрасистолия, эктопические правопредсердные ритмы, блокада верхней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса.

При обработки пленок с экстрасистолией обращаю внимание на изменение первого желудочкового комплекса после экстрасистолии. При определении степени выраженности экстрасистолии пользуюсь классификацией по Лауну.

---

При трактовки изменений зубца Т,сегмента ST пользуюсь классификацией профессора Калёва.


Таблица 5. Процентное соотношение нарушений ритма и проводимости.

Выявленные изменения на ЭКГ	%
Синусовая брадикардия	6,11%
Синусовая тахикардия	9,8%.
Синусовая аритмия	15,3%
Миграция водителя ритма	2,5%
Замещающие комплексы и ритмы	1,4%
АВ диссоциация	0,24%
ЭКС	1,28%
Наджелудочковая экстрасистолия	4,9%
Желудочковая экстрасистолия	8,54%
Фибрилляция предсердий	16,73%
Нарушение внутрижелудочковой проводимости	3,9%
БЛПВПГ или ПБЛНПГ	10,3%
БЛЗВПГ	0,5%
2-х пучковая блокада в системе пучка Гиса	15,77%
Sd WPW	1%
Sd укороченного РQ	0,4%
А-В блокада 1,2,3 степени.	0,5%
С-А блокада 2 ст.	0,8%
Sd Фредерика	0,03%
Всего	100%

Дополняющими обычную электрокардиографию являются медикаментозные пробы и ортостатическая проба.

Медикаментозные пробы подразделяются на провокационные и разрешающие. Провокационные фармакологические пробы по существу близки к пробам с физической нагрузкой, так как они также нарушают функциональное равновесие в сердечно-сосудистой системе и тем самым провоцируют скрытую патологию.

Разрешающие пробы противоположны, по своей сути, провокационным и осуществляются препаратами, которые временно улучшают какие-либо из изучаемых функций сердечно-сосудистой системы.

Пробы с атропином, нитроглицерином, обзиданом относятся к разрешающим пробам и имеют диагностическую значимость.

---

Различные фармакологические пробы имеют свои специфические показания для их выполнения.

Одним из доступных методов исследования сердечно-сосудистой системы является ортостатическая проба. Эту пробу применяют при необходимости выявить толерантность к резким изменениям положения тела в связи с условиями профессионального отбора, назначении лекарств, влияющих на перераспределение крови, при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных расстройств.


2. Велоэргометрия.
Велоэргометрию проводим на стресс-комплексе фирмы «Сименс» (электрокардиограф «Сикард 440 + велоэргометр «Эргомед 840» + жидкокристаллический монитор «Сикард 440»). Пробу проводим в кабинете, где есть полная гарантия оказания срочной и реанимационной помощи (оснащение кабинета согласно приложению №1, приказа № 163).

В зависимости от целей исследования применяем различные виды нагрузок. Чаще используем ступенеобразно возрастающую прерывистую, т.к. при ней лучше техническое качество записи, реже развивается общее утомление, чаше выявляются изменения на ЭКГ.

Даже при наличии клинических признаков ИБС на ЭКГ в состоянии покоя могут не регистрироваться специфические изменения(что в медицине общеизвестно), и патология органа или функциональная недостаточность больше проявляется в условиях нагрузки.
Основные области применения:

1. 
   массовые обследования различных континентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии (ИБС, артериальной гипертензии, нарушений ритма).
   
2. 
   диагностика ИБС и отдельных ее форм;
   
3. 
   выявление и идентификация нарушений ритма сердца:
   
4. 
   выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;
   
5. 
   определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС;
   
6. 
   оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий;
   
7. 
   экспертиза трудоспособности больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями;
   
8. 
   профессиональный отбор;
   
9. 
   оценка прогноза.
   

Показания к проведению пробы:

1. 
   наличие атипичных болей, локализующихся в грудной клетке;
   
2. 
   наличие неспецифических изменений на ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
   
3. 
   наличие нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности) при отсутствии типичных проявлений коронарной недостаточности; в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;
   
4. 
   определение индивидуальной толерантности больных ИБС к физическим нагрузкам;
   
5. 
   подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших ИМ
   

---

Смотрите также файлы

• Моделирование лвс в среде gns3 базовые функции.docx

• Лекций 2 и 3.docx

• Переноска "пострадавшего" по горизонтальной поверхности без применения вспомогательных среств. С включением в сизод.docx

• Сценарий мероприятия Юные безусые герои.docx

• Контрольная работа по русскому языку за 2 четверть учени 5 А класса Ф. И.docx