Файл: Ранняя диагностика нарушений развития речи. Особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии.pdf

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ РЕЧИ.
ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
2015

4
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ РЕЧИ.
ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина и академика РАО В.М. Шкловского
Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины
Одобрены: Союзом педиатров России
Авторский коллектив:
Асмолова Г.А.; Заваденко А.Н.; Заваденко Н.Н.;
Козлова Е.В.; Медведев М.И.; Рогаткин С.О.;
Клинические рекомендации подготовлены при участии:
• Научно-Методического центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента
Здравоохранения города Москвы.
• Кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
• Кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

5
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Речь и ее функции
Строение речевого аппарата
Основные компоненты речи
Развитие устной речи у детей раннего возраста в норме
Нейробиологические факторы в формировании нарушений речевого развития. Роль перинатальной патологии нервной системы
Определение групп риска по формированию нарушений речи у детей первого года жизни
Синдромы нарушений речевого развития у детей раннего возраста.
Современные классификации расстройств развития речи
Проявления общего недоразвития речи
Моторная алалия
Сенсорная алалия
Принципы организации диспансерного наблюдения и подходы к ранней коррекции речевых нарушений
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Отклонения в развитии нервно-психических функций у детей раннего возраста в большинстве случаев своими корнями уходят в перинатальный период. Усилия специалистов должны быть направлены на их раннюю диагностику и коррекцию.
Целью настоящих методических рекомендаций является улучшение ранней диагностики нарушений речевого развития у детей. Речь – важнейшая составляющая нервно-психического развития ребенка, становление которой происходит в течение первых лет жизни, но в дальнейшем определяет ее качество во все последующие возрастные периоды.
В последние годы наблюдается возрастание частоты перинатальных поражений мозга. В аналитической статье «Состояние здоровья детей в Российской Федерации» академик
А.А.Баранов (2012) отмечает, что на протяжении последних 5–6 лет ежегодно 35–37% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности, не менее 9–10% детей рождаются недоношенными и с низкой массой тела. Увеличивается количество младенцев, имеющих не только нарушения моторного развития разной степени тяжести, но и психического, прежде всего речевого развития. В результате в дальнейшем растет число детей, испытывающих значительные трудности социальной адаптации, не способных полностью усвоить программу массовых дошкольных и школьных учреждений.
Перспективы нервно-психического развития и успешность обучения детей с его отклонениями, их школьная и социальная адаптация зависят от своевременного выявления нарушений в речевой и познавательной сферах. Ранний детский возраст относится к критическим периодам онтогенеза. Поэтому, важное значение имеют правильные методологические подходы к оценке психического развития ребенка с перинатальной патологией, начиная с доречевого периода. Поздняя диагностика парциальных нарушений психических и речевых функций у детей раннего возраста, несвоевременность оказания не только медицинской, но и психолого-педагогической помощи, продолжают оставаться актуальными проблемами отечественной нейропедиатрии.
В настоящих клинических рекомендациях представлены современные данные об этапах формирования речи в раннем детском возрасте и влияние перинатальной патологии нерв- ной системы на этот процесс, основные классификации речевых нарушений, принципы ранней диагностики и подходы к их коррекции.
Данные клинические рекомендации предназначены для практических специалистов: врачей-педиатров, неонатологов, неврологов, психиатров, а также логопедов, дефектологов и психологов, работающих с детьми раннего возраста.
4

РЕЧЬ И ЕЕ ФУНКЦИИ
Речь – особая и наиболее совершенная форма общения, присущая только человеку. В процессе речевого общения (коммуникаций) люди обмениваются мыслями и воздействуют друг на друга. Речь – важное средство связи между ребенком и окружающим миром.
Развитие и формирование функций и навыков у человека в норме возможны только в строго определенные возрастные периоды, и прежде всего это относится к высшим психическим функциям – речи, вниманию, памяти, мышлению и социальным навыкам, в частности навыкам общения, которые во многом определяют личностные особенности индивида и его поведение. Эти процессы детерминированы развитием центральной нервной системы (ЦНС). Отклонения и нарушения в развитии ЦНС приводят к дизонтогенезу.
Речевое общение осуществляется посредством языка. Язык – это система фонетических, лексических и грамматических средств общения. Говорящий отбирает необходимые для выражения мысли слова, связывает их по правилам грамматики языка и произносит посредством артикуляции речевых органов.
Ребенок рождается с уготованным природой анатомо-физиологическим совершенным аппаратом, предназначенным для речи. Это величайший дар природы, присущий только человеку. Речь ребенка формируется под влиянием речи взрослых и в огромной степени зависит от достаточной речевой практики, нормального речевого окружения, от воспитания и обучения, которые начинаются с первых дней жизни ребенка. Социальное окружение стимулирует речевое развитие и дает образец речи. Если воспитание и развитие речи и других высших психических функций не происходит в срок (с первых дней жизни и до 3-х лет), то в развитии личности наступают необратимые изменения, компенсировать которые в более позднем периоде не удается. Известно, что в семьях, бедных речевыми побуждениями, дети говорят мало или начинают говорить поздно. Отставание в речевом развитии у таких детей нередко сопровождается и общим отставанием в развитии, в то время как природные интеллектуальные и речевые способности у них могут быть совершенно нормальными.
Таким образом, овладение речью – индивидуальный процесс, который зависит от многих факторов. Причинами отставания в развитии речи могут быть патология течения беременности и родов, действие генетических факторов, поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии ребенка, факторы социальной депривации
(недостаточное общение и воспитание).
Коммуникативная функция речи является самой важной и исторически наиболее ранней.
Она возникает на основе более элементарных довербальных форм общения (зрительного, с помощью мимики и движений руками). Для обмена информацией между ребенком и окружающими людьми используются сигналы или знаки – вначале невербальные, а затем основное значение постепенно приобретает речевая (вербальная) коммуникация. Дети используют речь, чтобы сообщить о своих желаниях. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет большое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка.
Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Речь является неотъемлемой частью жизни любого общества и любой культуры. До поступления в школу и чтения книг дети получают сведения о своей культуре и об окружающем мире из уст взрослых и сверстников. Благодаря речи развиваются представления – память о предметах и явлениях окружающего мира. Человеческая речь отличается от средств общения животных тем, что она позволяет передать представление также и о том, чего в текущей ситуации нет. Поэтому с помощью речи можно рассказывать не только о настоящих, но и о прошлых или будущих событиях и явлениях, даже если они не имеют ничего общего с собственным опытом говорящего.
11

Известно, что представления об окружающем мире у животных и младенцев имеют форму конкретных перцептивных образов и понятий. Речь позволяет представить мир в более символической, абстрактной форме, а также классифицировать объекты, относить их к различным категориям. По мере развития лексико-грамматической стороны речи у ребенка становятся возможными такие интеллектуальные операции, как сравнение, анализ и синтез. Это происходит в силу того, что в значении того или иного слова одновременно отражены общие и отличные признаки предметов.
Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка.
Однако истинным регулятором деятельности и поведения ребенка слово взрослого становится только к 4-5 годам, когда у ребенка уже значительно развита смысловая сторона речи. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленного поведения, возможности программированной интеллектуальной деятельности.
В любом возрасте нарушения речи ограничивают познавательную деятельность и возможности социальной адаптации человека. Нарушения развития речи сказываются на общем формировании личности детей: их интеллектуальное развитие и характеристики поведения нередко не соответствуют возрастной норме, затруднено общение в коллективе сверстников.
10

СТРОЕНИЕ РЕЧЕВОГО АППАРАТА
Речь представляет собой одну из сложных высших психических функций человека.
Речевой акт осуществляется за счет сложной согласованной работы системы органов, составляющих речевой аппарат. Речевой аппарат состоит из двух частей: центральной и периферической.
Центральный речевой аппарат представлен структурами нервной системы. В него входят речевые зоны коры головного мозга (преимущественно левого полушария), подкорковые узлы, мозжечок, проводящие пути, ядра ствола головного мозга, а также нервы, иннервирующие дыхательные, голосовые и артикуляторные мышцы.
В осуществлении речи принимают участие различные отделы коры больших полушарий головного мозга. К ним относятся в первую очередь речевые зоны коры, расположенные в доминантном полушарии (у правшей – в левом, у левшей – в правом).
Эти области входят в состав корковых проекций слухового, двигательного, кинестетического и зрительного анализаторов. Височная доля доминантного полушария отвечает за восприятие и дифференцировку слуховых сигналов, сложный процесс понимания речи. Двигательная область (нижние лобные извилины) обеспечивает программу речевого высказывания, то есть моторную сторону речи.
Устной речью ребенок овладевает в дошкольном возрасте. При поступлении в школу он начинает осваивать зрительные (написанные) образы букв. Восприятие и распознавание графических изображений, необходимых для письменной речи (чтения и письма) происходит в зрительной области мозговой коры (затылочная доля). Это означает, что в работу второй сигнальной системы включается зрительный анализатор, и его функции должны координироваться с деятельностью речеслухового и речедвигательного анализаторов. Ребенок должен научиться переводить услышанное и сказанное слово в его зрительный образ (письмо) и наоборот, уметь перевести зрительный образ в артикуляционный и слуховой (чтение). При этом от ребенка требуется умение абстрагировать понятия, то есть понимать звуки и буквы как элементы устной и письменной речи.
Чтение и письмо относятся к самым новым в филоонтогенезе высшим психическим функциям, которые осваиваются в процессе специального обучения. В их осуществлении основное значение имеют наиболее поздно формирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при достаточном уровне развития сложных произвольных действий
(движения глаз по строкам текста, координированные движения руки и глаз при письме).
Периферический речевой аппарат состоит из трех отделов: дыхательного, голосового и артикуляционного.
В дыхательный отдел входит грудная клетка с легкими, бронхами и трахеей. Голосовой отдел состоит из гортани с находящимися в ней голосовыми связками. К артикуляционному отделу относятся язык, губы, верхняя и нижняя челюсти, твердое и мягкое небо, альвеолы. Из них язык, губы, мягкое небо и нижняя челюсть являются подвижными, остальные структуры – неподвижными. В зависимости от того, функции каких из перечисленных структур центрального или периферического речевого аппарата расстраиваются, выделяют различные виды речевых нарушений.
12

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ РЕЧИ
Речевая функция имеет две важнейшие составляющие:
1. Восприятие звуков речи, основанное на фонематической системе языка (речевой гнозис) – обеспечивается зоной Вернике (поле 22 коры левого полушария).
2. Воспроизведение звуков, слов, фраз – речедвигательная функция, обеспечивается зоной
Брока в нижних отделах премоторной коры (поля 44 и 45).
В соответствии с этим в психологии разграничиваются
импрессивная речь (процесс понимания смыслового содержания речевого высказывания) и
экспрессивная речь (процесс высказывания с помощью языка).
В ходе развития речи дети должны овладеть несколькими подсистемами родного языка:
⨳ фонетикой (системой звуков речи)
⨳ лексикой (система словарного запаса)
⨳ семантикой (системой значений, начиная со значений отдельных слов)
⨳ синтаксисом (система сочетания слов, обозначающие определенную мысль)
⨳ прагматикой (система социальных правил, предписывающих, что, как, когда и кому следует говорить) Фонологическая составляющая – это знание звуков языка (фонем).
Физически звуки речи представляют собой тоны (гласные звуки) и шумы (согласные звуки).
Любой язык имеет в своей основе определенный сигнальный или фонематический признак, изменение которого меняет смысл слова. Этот сигнальный, смыслоразличительный признак составляет основу звуковых единиц языка –
фонем (от греческого phoneme «звук речи»).
Языки отличаются по количеству используемых в них фонем: от 11 до 141. Установлено, что в первый год жизни любой здоровый младенец способен воспроизводить до 75 различных фонем. Таким образом, он обладает достаточными способностями для усвоения любого языка. Но поскольку ребенок, как правило, погружен лишь в одну языковую среду, он постепенно перестает издавать звуки, не свойственные родному языку.
В русском языке различают 42 фонемы, среди них 6 гласных и 36 согласных. К числу основных смыслоразличительных признаков относятся звонкость и глухость (был-пыл, дом- том, гость-кость), твердость и мягкость (пыл-пыль), ударность и безударность (за’мок-замо’к).
Любой язык является упорядоченной системой, в которой все части речи связаны между собой по определенным правилам. Совокупность этих правил составляет
грамматику, благодаря которой слова складываются в законченные смысловые единицы.
Синтаксис
устанавливает правила сочетания слов в предложении, а
семантика объясняет значение отдельных слов.
Семантика – понимание значений слов и фраз. Дети обнаруживают способность понимать смыл слов задолго до того, как начинают произносить их.
Синтаксис – понимание взаимосвязи и комбинаций между словами, из которых построена фраза.
Дети отличаются друг от друга по срокам формирования как фонематического восприятия, так и моторики речевого аппарата. Для своевременной и точной диагностики речевых нарушений у детей необходимо учитывать закономерности нормального речевого развития.
13

РАЗВИТИЕ УСТНОЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ
Возраст от рождения до одного года .
Возраст до одного года называют периодом доречевого развития, во время которого происходит подготовка к овладению речью. С первых дней жизни ребенок интенсивно подготавливает свой артикуляционно-голосовой аппарат к речи. Вначале звуки, которые он издает, производятся рефлекторно. Уже с момента рождения имеются голосовые реакции – крик и плач. Эти звуки еще очень далеки от человеческой речи. Но этими сигналами малыш сообщает, что ему плохо, он голоден, болен. Во время крика и плача происходит тренировка трех отделов речевого аппарата: дыхательного, голосового и артикуляционного. К голосовым реакциям новорожденного также относят кашель, чиханье, звуки при сосании, зевании. Временами новорожденный издает отдельные гортанные звуки, средние между «а» и «э».
Постепенно устанавливаются ассоциации, ребенок вслушивается в свою речь и речь окружающих. Слуховое восприятие речи весьма специфично, оно присуще лишь человеческому уху. С 1-го месяца малыш успокаивается, когда слышит колыбельную песню.
Повышенный интерес к человеческой речи в виде реакции сосредоточения появляется на 4 - 5 неделях. Когда взрослый наклоняется над ребенком, ласково разговаривает с ним, он перестает плакать и двигаться, «прислушивается». В 5-8 недель в ответ на речь взрослого ребенок улыбается, причем в 5-6 недель это будет реакция «ротового внимания»
(он замирает, по круговой мышце рта прокатывается едва заметная волна сокращений, отчего губы слегка выпячиваются вперед), с 8 недель – настоящая улыбка, к 9-12 неделям появляется смех.
Начиная с 6-8 недели в ответ на попытку взрослого вступить в контакт малыш произносит отдельные гортанные звуки – гуканье (начальное гуление). Истинное гуление
(или певучее гуление) появляется на 2-3-м месяце. Ребенок, находясь в спокойном состоянии, издает протяжные гласные звуки. К 5-6 месяцу характер звуков усложняется.
Ребенок неустанно упражняет свой артикуляционно-голосовой аппарат, воспроизводя ряд звуков и их сочетания. Появляются сочетания: «бааа, мааа», «тааа, пааа». Наблюдая за ребенком, можно отметить, что в момент произнесения звуков он притормаживает голосовые движения, как бы прислушиваясь и подражая самому себе, произносит звуки в виде цепочек. Самоподражание в гулении – новое качественное приобретение в психомоторном развитии ребенка.
Примерно к 5-му месяцу жизни звуко- и слогопроизнесение начинают приобретать некоторое подобие слов, формируется просодическая сторона речи, в частности ее интонационность. К 5-6 месяцам гуление постепенно переходит в ясные и четкие речевые звуки, появляется лепетная речь. Первый лепет состоит из коротких цепочек слогов: ба-ба- ба, ма-ма-ма. Такие лепетные цепочки родители порой принимают за осмысленную речь, но это, конечно, еще не слова. К 9 месяцам лепет обогащается новыми звуками, интонациями, перерастает в длинные ряды слогов. Лепет становится постоянным ответом на голосовое обращение взрослого и сопровождает различные действия с предметами и игрушками.
В 9 месяцев ребенок демонстрирует понимание обращенной речи, реагирует на свое имя, воспринимает некоторые простые словесные инструкции и отвечает на них действием
(«
открой рот», «дай ручку», прижимаются щекой к матери на просьбу «поцелуй маму», поднимают голову и глаза к лампе на вопрос «где огонек?», ищут спрятанную у них на глазах игрушку), при слове «нельзя» перестают тянуться к какому-либо предмету, или прекращают тянуть его в рот.
Для детей 9-10 месяцев характерен активный лепет, состоящий из 4 - 5 слогов и более.
Ребенок эхолалично повторяет за взрослым новые слоги, которые сам ранее не произносил, хорошо копирует интонацию, воспроизводит мелодическую схему знакомых фраз, приветствий, с удовольствием произносит различные восклицания и междометия, сопровождая их выразительной мимикой и жестами.