ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Рождающийся миоматозный узел — это осложнение субмукозной лейомиомы, при котором подвижная опухоль изгоняется из маточной полости через цервикальный канал во влагалище. Этиология: Генетическая теория. В соответствии с существующими в настоящее время данными миома матки – это моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы. Возможно появление клетки - предшественника миомы во время онтогенетического развития. Клетками - предшественниками миомы матки становятся недифференцированные мезенхимальные клетки (предшественники гладкомышеных клеток матки), поврежденные во время эмбрионального развития различными материнскими факторами,в ответ на гормональные стимулы они дают в последующем моноклональный пролиферат. Возникновение клетки - предшественника миомы возможно вследствие хромосомных аббераций, появляющихся в генах, регулирующих основные физиологические процессы в миоцитах вторично под воздействием эпигенетических факторов (ишемия, влияние активных радикалов кислорода в условиях оксидативного стресса, влияние цитокинов и др.). Возникает избыточный рост миоцитов. Предрасполагающими факторами развития миомы матки являются: травматизация миометрия в родах, при абортах, выскабливаниях полости матки, операциях на матке; воспалительные заболевания половых органов; большое количество ментсруальных циклов (нарушается репарация органа); альгодисменорея (нарушение структуры миометрия вследствие ишемии);эндометриоз.Гормональная теория. Доказано комплементарное действие как прогестерона, так и эстрогена в развитие миомы матки. Гормоны реализуют свое действие на ткани мишени через специфические рецепторы к эстрогену и прогестерону, количество которых в тканях миомы выше, чем в здоровых тканях.В миоме обнаружены клеточные популяции обладающих свойствами стволовых клеток-предшественников, пролиферативно активных в присутствии половых стероидов.Патогенез:Механизм рождения лейомиомы несколько напоминает процессы, которые происходят в первом периоде
родов. Рождающийся миоматозный узел под влиянием сокращений миометрия, усиленных повышением давления в брюшной полости, вклинивается во внутренний маточный зев. Полного сглаживания цервикального канала, аналогичного происходящему в родах, обычно не отмечается. Однако расширение оказывается достаточным для выхода миомы в шейку (рождающийся узел) и влагалище (родившийся узел). Дискоординированные спастические сокращения циркулярных гладкомышечных волокон в сочетании с вазоконстрикторной гипоксией тканей вызывают интенсивный болевой синдром. Нарушение целостности эндометрия и сосудов, питающих субмукозную миому, приводит к возникновению кровотечения.В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием
СимптомыОсложнение зачастую возникает остро после физической нагрузки. Пациентка жалуется на интенсивную («кинжальную») боль внизу живота, подобную родовым схваткам. В области гениталий появляется чувство тяжести и распирания. Обычно наблюдается массивное кровотечение. Быстро нарастает общеклиническая симптоматика: женщина испытывает выраженную слабость, головокружение, ощущает сердцебиение, кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным липким потом. Характерно падение артериального давления и учащение пульса. Иногда температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается некоторое вздутие живота и его пальпаторная болезненность в нижних отделах. ДиагностикаПостановка диагноза у пациенток с диагностированной субмукозной миомой обычно не представляет затруднений. Женщинам с характерной клиникой рождающегося узла при отсутствии анамнестических данных о наличии опухоли проводится обследование, позволяющее быстро выявить лейомиому и установить этап ее рождения. Экспресс-диагностика включает такие методы, как:
пункция заднего свода влагалища, диагностическая лапароскопия) осуществляются только при наличии обоснованных сомнений в диагнозе.Рождающийся узел дифференцируют с шеечной и другими формами внематочной беременности, самопроизвольным выкидышем, апоплексией яичника, острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов (тубоовариальным абсцессом, пиосальпинксом), альгодисменореей, полипом цервикального канала, раком шейки матки с распадом, саркомой матки. Пациентке рекомендован осмотр хирурга, по показаниям — консультация онколога. ЛечениеВыжидательная тактика недопустима. Женщину с рождающейся миомой экстренно госпитализируют в отделение гинекологии. Единственный метод лечения — лапароскопическая или лапаротомическая операция с обязательным удалением подслизистого узла. На этапе предоперационной подготовки назначают ингибиторы фибринолиза, инфузионную терапию для возмещения кровопотери и стабилизации гемодинамики, наркотические анальгетики, антибиотики. С учетом высокого риска развития инфекционных осложнений антибактериальную терапию продолжают в послеоперационном периоде. При выборе объема вмешательства учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, наличие осложнений, других миоматозных узлов (их тип, количество, размеры, локализацию). Рекомендованными видами операций являются:
родов. Рождающийся миоматозный узел под влиянием сокращений миометрия, усиленных повышением давления в брюшной полости, вклинивается во внутренний маточный зев. Полного сглаживания цервикального канала, аналогичного происходящему в родах, обычно не отмечается. Однако расширение оказывается достаточным для выхода миомы в шейку (рождающийся узел) и влагалище (родившийся узел). Дискоординированные спастические сокращения циркулярных гладкомышечных волокон в сочетании с вазоконстрикторной гипоксией тканей вызывают интенсивный болевой синдром. Нарушение целостности эндометрия и сосудов, питающих субмукозную миому, приводит к возникновению кровотечения.В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием
-
изменение регионарной гемодинамики (нарушение венозного оттока, увеличение калибра маточных артерий и вен) -
нарушения водно-электролитного баланса, белкового равновесия, иммунологического статуса, обмена железа -
Гиповолемия.
-
Анатомические особенности опухоли. Более вероятно выпадение подвижной миоматозной опухоли, имеющей тонкую ножку и расположенной в нижней части матки или шейке. Рефлекторные сокращения миометрия, направленные на изгнание объемного образования, становятся более сильными при увеличении размеров растущего узла, который воспринимается маткой как чужеродное тело. -
Открытие цервикального канала. Рождающиеся узлы чаще диагностируются при овуляции и месячных. В это время шеечный канал приоткрывается для прохождения сперматозоидов или выделения отторгнувшегося эндометрия, что упрощает выпадение миомы. Ситуация усугубляется повышением тонуса миометрия и усилением его сократительной активности на фоне гипопрогестеронемии.
СимптомыОсложнение зачастую возникает остро после физической нагрузки. Пациентка жалуется на интенсивную («кинжальную») боль внизу живота, подобную родовым схваткам. В области гениталий появляется чувство тяжести и распирания. Обычно наблюдается массивное кровотечение. Быстро нарастает общеклиническая симптоматика: женщина испытывает выраженную слабость, головокружение, ощущает сердцебиение, кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным липким потом. Характерно падение артериального давления и учащение пульса. Иногда температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается некоторое вздутие живота и его пальпаторная болезненность в нижних отделах. ДиагностикаПостановка диагноза у пациенток с диагностированной субмукозной миомой обычно не представляет затруднений. Женщинам с характерной клиникой рождающегося узла при отсутствии анамнестических данных о наличии опухоли проводится обследование, позволяющее быстро выявить лейомиому и установить этап ее рождения. Экспресс-диагностика включает такие методы, как:
-
Гинекологическое исследование. При бимануальной пальпации матка увеличена в размерах, резко болезненна. Во время влагалищного исследования шейка сглажена, цервикальный канал расширен, в нем пальпируется опухолевидное образование мягкой или плотноватой консистенции. При осмотре в зеркалах видны обильные кровянистые выделения из шейки. Нижний полюс рождающегося узла в зависимости от состояния кровообращения может выглядеть белесоватым либо багрово-синюшным. -
УЗИ тазовых органов. Эхографическим признаком экспульсии миомы является увеличение матки преимущественно в переднезаднем размере. УЗИ малого таза, дополненное допплерографией, позволяет выявить в шеечном канале миоматозный узел с участками разной эхогенности, кистозными включениями, нарушенным кровоснабжением. Патологические изменения кровотока также наблюдаются в прилежащих участках мышечного слоя. Внутриматочно могут обнаруживаться неосложненные лейомиомы.
пункция заднего свода влагалища, диагностическая лапароскопия) осуществляются только при наличии обоснованных сомнений в диагнозе.Рождающийся узел дифференцируют с шеечной и другими формами внематочной беременности, самопроизвольным выкидышем, апоплексией яичника, острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов (тубоовариальным абсцессом, пиосальпинксом), альгодисменореей, полипом цервикального канала, раком шейки матки с распадом, саркомой матки. Пациентке рекомендован осмотр хирурга, по показаниям — консультация онколога. ЛечениеВыжидательная тактика недопустима. Женщину с рождающейся миомой экстренно госпитализируют в отделение гинекологии. Единственный метод лечения — лапароскопическая или лапаротомическая операция с обязательным удалением подслизистого узла. На этапе предоперационной подготовки назначают ингибиторы фибринолиза, инфузионную терапию для возмещения кровопотери и стабилизации гемодинамики, наркотические анальгетики, антибиотики. С учетом высокого риска развития инфекционных осложнений антибактериальную терапию продолжают в послеоперационном периоде. При выборе объема вмешательства учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, наличие осложнений, других миоматозных узлов (их тип, количество, размеры, локализацию). Рекомендованными видами операций являются:
-
Отсечение рождающегося узла. Консервативная миомэктомия влагалищным доступом показана женщинам репродуктивного возраста, планирующим деторождение, при неосложненном течении патологии. После низведения подслизистой лейомиомы и пересечения ее ножки маточная полость тщательно выскабливается, выполняется контрольная гистероскопия. -
Радикальные вмешательства. Гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками — операции выбора при некрозе рождающейся миомы, длительном вывороте матки, невозможности ее вправления при недавно возникшем осложнении. Риск органосохраняющих операций в таких случаях оправдан только у пациенток молодого возраста.