Файл: Реферат Дренирование брюшной полости при лечении деструктивного аппендицита и перитонита у детей.docx
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 54
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетной образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра детской хирургии
Дисциплина госпитальная хирургия, детская хирургия
Реферат
Дренирование брюшной полости при лечении деструктивного аппендицита и перитонита у детей
Выполнила: студентка 5 курса 10 группы
Лечебного факультета
Ходкова А.В.
Волгоград, 2023г.
Содержание
| Введение | 3 |
| Классификация | 4 |
| Патоморфология | 4 |
| Этиология | 5 |
| Диагностика | 5 |
| Лабораторные исследования | 6 |
| Предоперационная подготовка | 7 |
| Хирургическое исследование | 7 |
| Список литературы | 13 |
Введение
Острый деструктивный аппендицит — аппендицит, характеризуемый разрушением тканей аппендикса за счет их гнойного расплавления или некроза и гнилостного распада .
Аппендикулярный перитонит — острое воспаление брюшины вследствие осложнения аппендицита.
Эпидемиология
Данные многоцентрового исследования показывают, что частота пер- форативных форм аппендицита в США составляет 82% у детей младше 5 лет, 100% — в возрасте до года и варьирует 20 до 76% (в среднем 36%) среди общей популяции. В РФ распространенность осложненных форм острого аппендицита составляет 11–33% .
Классификация
Аппендикулярный абсцесс: I, II, III
Местный неотграниченный перитонит
Интегрированная классификационная схема аппендикулярно- го перитонита, основанная на рекомендациях В.Д. Федорова (1974), Ю.Ф. Исакова и др. (1982), Я.Б. Юдина и др. (1998), может быть пред- ставлена в следующем виде (рис. 1).
Аппендикулярный инфильтрат: плотный, рыхлый
| Местный отграниченный перитонит | Диффузный | |
| | ||
| | | |
| Разлитой | | Общий |
Классификация перитонита у детей
Патоморфология
Аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, сальника и близлежащих органов, спаянных между собой.
Аппендикулярный абсцесс — инфильтрат с гнойным экссудатом в
центре.
Аппендикулярный абсцесс I характеризуется отсутствием пиогенной мембраны.
Аппендикулярный абсцесс II характеризуется наличием пиогенной
мембраны. После опорожнения абсцесса его полость спадается.
Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием отчетливо
выраженной пиогенной капсулы. После опорожнения абсцесса его полость не спадается.
Местный неотграниченный перитонит — воспалительный процесс, локализованный в области купола слепой кишки и не имеющий отграничивающих спаек от других областей брюшной полости.
Диффузный перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего этажа брюшной полости.
Разлитой перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего и среднего этажей брюшной полости без поражения поддиафрагмальных областей.
Общий перитонит — воспаление всей поверхности брюшины.
Этиология
Чаще всего перитонит — полимикробное заболевание. Основная роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, но также немалое значение имеют Enterococcus, Klebsiella и другие микроорганизмы. При формировании внутрибрюшных абсцессов почти в 100% случаев высевают анаэробы (Исаков Ю.Ф., 2006).
Патофизиология
Анатомо-физиологическая особенность брюшины у детей заключается в ее большей площади и выраженной способности к экссудации и абсорбции. Воспаление брюшины может привести к сепсису, септическому шоку и полиорганной недостаточности.
Нарушение водно-солевого баланса обусловлено многократной рвотой, гипертермией, перспирацией, депонированием жидкости в просвете ЖКТ и брюшной полости. Развивается острая гиповолемия.
Уменьшение сосудистого сектора жидкости ведет к уменьшению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет реологические свойства крови с формированием агрегатов клеток и секвестрацией крови в микроциркуляторном русле.
Нарушение гемодинамики в капиллярах ухудшает оксигенацию крови и снабжение органов кислородом, что ведет к гипоксии и метаболическому ацидозу.
Гипопротеинемия возникает вследствие высокой проницаемости сосудистой стенки для белка, расстройства белковосинтезирующей функции печени и усиления распада белка из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, снижается онкотическое давление плазмы крови. Прогрессирующая гиперглобулинемия усиливает вязкость крови и нарушает микроциркуляцию.
Повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышение концентрации катехоламинов и кишечная вазоконстрикция служат причинами нарушения кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее проницаемости, что приводит к феномену бактериальной транслокации.
Диагностика
Клинические признаки
Диагностическая чувствительность и специфичность клинических симптомов осложненного аппендицита у детей представлены в табл. 2.3 (Samuel M., 2002).
Лабораторное исследование
Наиболее чувствительные воспалительные маркеры острого осложненного аппендицита — лейкоциты периферической крови и С-реактивный белок сыворотки крови.
Чувствительность диагностического теста по лейкоцитозу составляет 0,6 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,506–0,694], по
С-реактивному белку — 0,86 (95% ДИ 0,926–0,793). Одновременное повышение количества лейкоцитов и С-реактивного белка усиливает чувствительность диагностического теста до 0,98 (95% ДИ 1,0–0,953) (Beltran M.A. et al., 2007; Stefanutti G. et al., 2007).
Ультразвуковая диагностика
Аппендикулярный инфильтрат визуализируется в виде эхопозитивного образования округлой формы, сложной структуры, полиморфность которого определяется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный инфильтрат. Он считается рыхлым, если в его составе прослеживаются перистальтические волны и жидкостные включения.
Аппендикулярный абсцесс определяют по наличию эхонегативной зоны, соответствующей гнойной полости. Акустическая плотность содержимого полости абсцесса варьирует в широких пределах, что зависит от вязкости гноя, наличия фрагментов червеобразного отростка, фибрина и др. При аппендикулярном абсцессе I эхонегативная зона окружена инфильтративными органами без четкой капсулы. При аппендикулярном абсцессе II прослеживается тонкая капсула. Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием толстой капсулы.
Местный отграниченный перитонит характеризуется визуализацией червеобразного отростка со свободной жидкостью вокруг него.
Местный неотграниченный перитонит характеризуется наличием жидкости неоднородной структуры вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу. При ослаблении перистальтики кишечника отмечается локальное повышенное газонаполнение его петель в правой подвздошной области.
Диффузный перитонит определяют по наличию жидкости в малом тазу, по правому и левому боковым каналам, между петлями кишечника. В поддиафрагмальных пространствах и под печенью жидкость отсутствует. Жидкость неоднородного состава за счет образований фибрина. Перистальтика кишечника снижена.
Разлитой и общий перитонит характеризуются наличием свободной жидкости во всех отделах брюшной полости, включая поддиафрагмальные и подпеченочные пространства. Жидкость неоднородная за счет взвешенных структур фибрина. Перистальтика кишечника вялая или отсутствует, что свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости.
Лечение
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка показана всем пациентам с осложненным аппендицитом. Отсутствие предоперационной подготовки способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений в
два раза — 79,2% против 39,7%; p <0,05 (Подкаменев В.В. и др., 2005). Продолжительность предоперационной подготовки составляет 2–4 ч и зависит от тяжести перитонита. Составными элементами предоперационной подготовки следует считать декомпрессию ЖКТ, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, обезболивающую терапию, посиндромное лечение.
Эффективность предоперационной подготовки определяют по следующим клиническим признакам: улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, уменьшение бледности кожного покрова, исчезновение мраморного рисунка кожи, уменьшение времени заполнения капилляров (менее 2 с), снижение температуры тела, увеличение почасового диуреза, ослабление болевого абдоминального синдрома.
Хирургическое лечение
Цель лечения заключается в удалении источника инфекции, для чего необходимы аппендэктомия, санация брюшной полости и профилактика осложнений.
Исследования свидетельствуют о преимуществах лапароскопического лечения аппендикулярного перитонита, которые заключаются в низкой частоте послеоперационной раневой инфекции (13% против 12,5%; p <0,05) и внутрибрюшных абсцессов (2,5% против 14,6%; p <0,05) по сравнению с традиционным лечением (Дронов А.Ф. и др., 2000; Степанов Д.А. и др., 2003; Meier D.E. et al., 2003; Rai R. et al., 2007; Tagi E. et al., 2008; Wang X. et al., 2009).
Низкой частоты послеоперационных осложнений при лапароскопическом лечении удается достичь благодаря отличной визуализации всех отделов брюшной полости, объективной оценке распространенности воспалительного процесса, возможности его радикального устранения с минимальной травматичностью (Дронов А.Ф. и др., 2000; Lee S.L. et al., 2010). Доказана высокая эффективность лапароскопии в лечении аппендикулярных абсцессов и других форм осложненного аппендицита, подтвержденная отсутствием интра- и послеоперационных осложнений (Goh B.K. et al., 2005). На основании рандомизированных проспективных исследований доказано отсутствие различий в исходах лечения аппендикулярного абсцесса у детей путем первичной лапароскопической аппендэктомии и антибактериальной терапии в течение 5 дней (цефтриаксон 50 мг/кг + метронидазол 30 мг/кг) или первичной пункции абсцесса, его дренирования и антибактериальной терапии (цефтриаксон 50 мг/кг + метронидазол 30 мг/кг) в течение 14 дней (Peter S.D. et al., 2010).