Файл: Реферат Дренирование брюшной полости при лечении деструктивного аппендицита и перитонита у детей.docx
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 55
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лапаростомия позволяет снизить летальность при разлитом и общем перитоните у детей в 10 раз — с 14% при ушивании брюшной полости наглухо до 1,4% (Юдин Я.Б. и др., 1998).
Отсроченная аппендэктомия в случаях первичного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или первичного пункционного лечения аппендикулярного абсцесса может быть выполнена лапа роскопически с минимальными осложнениями (Whyte C. et al., 2008). Обсуждается возможность отказа от отсроченной аппендэктомии в связи с низким риском рецидива заболевания, который составляет 8% (Puapong D. et al., 2007).
Дренирование брюшной полости
При местном неотграниченном и диффузном перитоните дренирование брюшной полости не показано в связи с повышением риска послеоперационных осложнений (послеоперационной раневой инфекции — в два раза, спаечной кишечной непроходимости — в 2,5 раза, уровень А) и продолжительности госпитализации — с 5,6 дня до 7,4 дня, а также более поздним началом кормления (Tauder B. et al., 2003). Одно рандомизированное исследование показало отрицательные моменты дренирования брюшной полости при нераспространенных формах перитонита по следующим критериям: частота раневой инфекции, частота послеоперационных абсцессов и спаечной кишечной непроходимости, время начала энтерального кормления, продолжительность антибиотикотерапии, продолжительность госпитализации (Narci A. et al., 2007). Результаты исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2.Сравнительный анализ результатов лечения осложненного аппендицита в группах пациентов с дренированием брюшной полости (группа 1) и без дренирования брюшной полости (группа 2)
| Показатели | Группа 1 | Группа 2 | Р |
| Время операции | 57±17 мин | 54±13 мин | Незначительно |
| Продолжительность госпитали- зации | 10,2±6,5 сут | 8,3±3,3 | <0,05 |
| Продолжительность антибио- тикотерапии | 9,5±5,5 сут | 7,7±2,7 | <0,05 |
| Продолжительность декомпрес- сии желудка | 3,2±1,5 сут | 2,2±1,2 | <0,05 |
| Начало кормления | 3,7±1,7 сут | 2,5±1,4 | <0,05 |
| Продолжительность гипертер- мии | 3,7±2,3 | 2,3±1,7 | <0,05 |
| Частота раневой инфекции | 28,4% | 16,2% | <0,05 |
| Частота абсцессов брюшной по- лости | 12,8% | 3,4% | <0,05 |
| Частота спаечной кишечной не- проходимости | 2,8% | 3,4% | Незначительно |
Частота послеоперационных абсцессов брюшной полости при ап- пендикулярных абсцессах и генерализованных формах перитонита в группе 1 составляла соответственно 7,3 и 21,9% против 0 и 7% в группе 2, то есть в группе без дренирования брюшной полости (Narci A. et al., 2007).
Пролонгированный контроль над воспалительными процессами в брюшной полости
Цель — профилактика или своевременное устранение гнойных осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде.
Показания: распространенные формы гнойно-фибринозного перитонита при отсутствии возможности одномоментной радикальной санации брюшной полости, наличии массивных, прочно фиксированных наложений фибрина, высокой вероятности продолженного перитонита.
Программированная лапаротомия подразумевает проведение повторных интраоперационных ревизий и санаций брюшной полости под визуальным контролем. Оптимальным сроком повторной ревизии брюшной полости при программированном течении воспалительного процесса считают интервал 12–18 ч.
Лапаростомия — вынужденный вариант пролонгированного контроля над воспалительными процессами в брюшной полости. После выполнения всех этапов лечения острого перитонита кишечные петли укладывают изоперистальтически и поверх них располагают полупронецаемые диализные мембраны, которые подводят под края раны. На пленку накладывают марлевую салфетку в пределах раны брюшной стенки. Через 24–36 ч в условиях операционной при снятии марлевой салфетки и пленки визуально оценивают динамику воспалительного процесса в брюшной полости.
Лапаростомия показана пациентам с вероятностью высокого давления в послеоперационном периоде.
Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение включает инфузионную терапию и антибактериальную терапию (цефтриаксон + метронидазол внутривенно в течение 5 сут).
Нормализация основных клинико-лабораторных показателей на 5-е сутки после операции свидетельствует о неосложненном течении послеоперационного периода.
Ниже представлены рекомендации по применению антибиотиков в лечении острого аппендицита, основанные на доказательной медицине, уровень А, В (Lee S.L. et al., 2010).
Антибактериальная терапия при неосложненном аппендиците. Доказано (уровень А), что однократное внутривенное введение дозы антибиотика широкого спектра действия до операции значительно снижает частоту раневой инфекции и абсцессов брюшной полости в послеоперационном периоде.
Антибактериальная терапия при перфоративном аппендиците. Есть доказательства (уровень В) высокой клинической эффективности ежедневного внутривенного однократного введения цефтриаксона с метронидазолом до стабилизации клинико-морфологических показателей (5–7 дней). Продолжительность внутривенной антибактериальной терапии указанными препаратами при неоперативном лечении осложненного аппендицита (аппендикулярный абсцесс) зависит от стабилизации клинико-лабораторных показателей (уровень В).
Протокол диагностики и лечения острого неосложненного аппендицита у детей
Диагностический этап
Анамнез болезни.
Боль в животе с последующим перемещением в правую подвздошную область.
Анорексия.
Тошнота, однократная или двукратная рвота.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Продолжительность заболевания до 24 ч. Данные объективного исследования.
Классическая триада симптомов: напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
Ректальное исследование у девочек и при наличии сомнений в
диагнозе.
Лабораторные исследования.
Повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови.
Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (норма — 5 мг/л).
УЗИ брюшной полости — наличие несжимаемого червеобразного
отростка диаметром более 6 мм.
Лечебный этап
Антибиотикопрофилактику осуществляют за 30–40 мин до начала операции путем внутривенного введения разовой дозы антибиотика широкого спектра действия.
Показана лапароскопическая аппендэктомия или открытая ап- пендэктомия через доступ Волковича–Дьяконова.
Операционную рану ушивают с наложением интрадермального шва Холстеда.
Послеоперационный этап
При флегмонозном аппендиците антибиотики не назначают.
При гангренозном аппендиците антибиотики назначают в течение
24–48 ч после операции.
При нормализации температуры тела, общего количества лейкоцитов в крови и отсутствии патологических ультрасонографических симптомов пациента выписывают домой.
Протокол диагностики и лечения осложненных форм острого аппендицита
Диагностический этап
Анамнез болезни. Продолжительность болезни не менее 24 ч, боли в животе, перемещение боли в правую подвздошную область, тошнота, рвота, гипертермия.
Физикальное исследование: классическая триада симптомов: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
Ректальное исследование помогает выявить признаки осложненного аппендицита с тазовой локализацией и исключить заболевания органов малого таза у девочек.
Лабораторное исследование.
Повышение количества лейкоцитов более 10×109/л.
Нейтрофильный сдвиг влево.
Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке
крови (норма — менее 1 мг/100 мл сыворотки).
УЗИ брюшной полости.
Лечебный этап
Предоперационная подготовка.
Декомпрессия ЖКТ.
Инфузионная терапия.
Антибиотикотерапия.
Обезболивание.
Синдромальная терапия.
Список использованной литературы:
-
Детская хирургия: учебник/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ю. Разумовского.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-1040 с.: -
Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1168с. -
Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006т.1. – 632 с. -
Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.т.2. – 584 с. -
Детская хирургия: нац. рук./ под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. – 1168 с.