Файл: Лекции Причины афазии Классификации афазий Виды афазий.pdf

Л. С. Цветкова (1975) объясняет невозможность удержания речевого ряда не только тормозительно слухоречевой памяти, но и сужением ее объема.
Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико- мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач.
При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами.
Снижение оптико- мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для их опознания детали. Так, человек может недорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой — связаны с многозначностью слова (например, слова: носик, гребешок, ручка). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы птицу, вместо чайника нечто похожее на сахарницу, вместо чашки миску или стакан и т. д.

при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер.
Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента.
Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «ножилка» (нож + вилка).
Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии проявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико- мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.
В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико- мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет
«речевой окрошки».
Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе.
Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изредка наблюдаются литеральные парафразии по акустическому типу
(смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.
Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет «2» и произносит «один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым.
Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.

Амнестико-семантическая афазия
Возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (рис. 18, поле 39). При поражении теменно-затылочных (или задних нижне-теменных) отделов полушария головного мозга сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.
Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафразии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.
Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при амнестико- семантической афазии имеет много общего с выраженной пространственно- конструктивной апраксией, так как первично нарушенной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм- синонимов: например, брат отца — дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотношений).
Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз, передающих
«коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельно предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки,

но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями больше — ближе, слева — справа и т. д.
Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшифровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию:
«Покажите расческу ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий происходит соскальзывание на прямой порядок действия с предметами, игнорируют флективные семантические признаки пространственной направленности действия. Такие же трудности в определении направленности действия возникают при понимании предложений: Колю ударил Петя (Кто драчун?), при нахождении аналогичного предложения из двух предъявленных: Солнце освещается
Землей; Земля освещается Солнцем или Земля освещает Солнце; Солнце освещает Землю.
Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата», которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя — брат — отец.
Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой. Не обнаруживают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро.

При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Так, метафоры «каменное сердце», «железная рука», пословица «Не плюй в колодец, пригодится водицы напиться» понимаются в прямом, конкретном смысле.
Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказке первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что показывает время».
В основе амнестических трудностей при семантической афазии лежит нарушение так называемого «закона силы» (А. Р. Лурия), позволяющего в норме безошибочно выбирать слово из серии слов, близких по категориальной отнесенности, по смыслу. Нарушение этого «закона силы» как бы блокирует поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем больные прибегают к синтагматическому приему описания функции или категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу», «То, чем режут (пишут и т. д.)». Вербальные парафазии не характерны для семантической афазии, так как больные не замещают одну парадигму другой.
Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.
При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 человек записывает 1801, 1108, так как затрудняется в определении разрядности числа. Нарушения счета проявляются в трудностях понимания текста задач, так как они включают те же логические элементы больше — меньше, дальше — ближе, на сколько, во сколько раз и т. д., что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций».

Афферентная кинестетическая моторная афазия
Возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, — в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии.
Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем кит, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется

возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.
Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии
Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства.
Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.
При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смещение звуков м — п. — б, н — д — m — л, и — с, о — у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, десинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходят», дом как «лом» или
«том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.
Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные