Файл: Острая хирургическая патология осложнения язвенной болезни. лтты медицина университеті акционерлік оамы.pptx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 31
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Острая хирургическая патология: осложнения язвенной болезни.
«Ұлттық медицина университеті» акционерлік қоғамы
Акционерное общество «Национальный медицинский университет»
Алматы 2023
Острая хирургическая патология органов брюшной полости: осложнения язвенной болезни
«Острый живот» - клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, продолжающийся менее 24 ч.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.
• Кровотечения из органов брюшной полости.
• КН.
• Ишемические повреждения органов брюшной полости.
• Травмы органов брюшной полости.
1. Установить факт кровотечения.
2. Констатировать продолжение или прекращение кровотечения.
3. Установить источник (причину) кровотечения.
4. Определить степень кровопотери, уровень и возможности ее
компенсации
5. Оценить характер и степень патологических нарушений в
органах и системах организма больного.
Осложнения язвенной болезни:
1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); 2. перфорация; 3. пенетрация; 4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5. малигнизация
Язвенная болезнь, осложненная кровотечением.
острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы.
Различают три степени кровопотери:
1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в
минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.
2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.
3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена.
Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.
Диагностика, факторы риска
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:
- прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;
- инфекция Н. pylori;
- размеры язв> 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).
ОАК - анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.
Эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием).
Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часов
Перфорация
Различают следующие формы перфораций:
1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).
2. Прикрытая перфорация (9%).
3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.д
Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:
1. болевой синдром;
2. перитонеальная симптоматика;
3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.
Перфорация: клиника
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:
- физическое перенапряжение;
- прием алкоголя;
- переедание.
Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:
- Типичная картина открытой перфорации.
- Постепенное исчезновение симптомов.
Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.
В течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода:
1) абдоминального шока - до 6 часов после перфорации;
2) мнимого благополучия - 6-12 часов после перфорации;
3) перитонита - после 12 часов.
Рентгенодиагностика при прободной язве сводится к установлению
пневмоперитонеума. Частота обнаружения свободного газа в
брюшной полости составляет около 80%.
В ранние сроки после прободения изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после перфорации резко нарастает число лейкоцитов,отмечается нейтрофилѐз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Пенетрация язвы: определение, клиника
проникновение еѐ в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник.
Наиболее часто пенетрация язв происходит
в поджелудочную железу (67.8%), в печень (10,1%), малый сальник
(10,1%), печѐночно-дуоденальную связку (10.1%). Реже бывает пенетрация в желчный пузырь, брыжейку поперечного отдела ободочной
кишки, стенку тонкой кишки.
Боли становятся практически постоянными, сильными, упорными. Характерна иррадиация в зависимости от зоны пенетрации: в спину, правое подреберье, правую
руку. Быстро присоединяются признаки поражения того органа, куда происходит пенетрация.
Пенетрация: диагностика
При исследовании периферической крови обнаруживается постоянный умеренно выраженный лейкоцитоз, могут быть выявлены биохимические маркеры вторичного панкреатита и гепатита.
При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляется особенно глубокой и обширной. При локализации такой язвы в желудке необходимо выполнить биопсию для исключения малигнизации.
Рентгенодиагностика - грубая деформация и фиксированность начальных oтделов двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши.
При рентгенологическом исследовании желудка выявляется
ограниченная подвижность его, контрастное депо в виде ниши,
выходящей далеко за контур желудка.
Пенетрирующие язвы ДПК характеризуются малой изменчивостью в
момент тугого заполнения и после опорожнения от контрастной массы.
Бариевая взвесь может длительно задерживаться в язвенном кратере,
импрегнируя его на протяжении нескольких часов исследования.
Малигнизация
наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба.
Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие:
а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания;
б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;
в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.
Малигнизация
Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура.
Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них - синдром «малых» признаков.
Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки.
Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процесса
Лечение
Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции.
Показания для хирургического вмешательства – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.
Возможность предоперационной подготовки имеется лишь при остановившемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:
- заместительной терапии (гемотрансфузии эритроцитарной взвеси);
- гемостатической терапии (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота);
- противоязвенной терапии (омепразол (омал) в\венно, фамотидин и др.);
- гемодинамической и респираторной поддержке (при необходимости)