Файл: Острая хирургическая патология осложнения язвенной болезни. лтты медицина университеті акционерлік оамы.pptx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 101
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Острая хирургическая патология: осложнения язвенной болезни.«Ұлттық медицина университеті» акционерлік қоғамыАкционерное общество «Национальный медицинский университет»Алматы 2023Острая хирургическая патология органов брюшной полости: осложнения язвенной болезни«Острый живот» - клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, продолжающийся менее 24 ч.КЛАССИФИКАЦИЯ• Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.• Кровотечения из органов брюшной полости.• КН.• Ишемические повреждения органов брюшной полости.• Травмы органов брюшной полости.1. Установить факт кровотечения.2. Констатировать продолжение или прекращение кровотечения.3. Установить источник (причину) кровотечения.4. Определить степень кровопотери, уровень и возможности еекомпенсации5. Оценить характер и степень патологических нарушений ворганах и системах организма больного.Осложнения язвенной болезни:1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); 2. перфорация; 3. пенетрация; 4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5. малигнизацияЯзвенная болезнь, осложненная кровотечением.острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы.Различают три степени кровопотери:1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов вминуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.
3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена.Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.Диагностика, факторы рискаЯзвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:- прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;- инфекция Н. pylori;- размеры язв> 1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).ОАК - анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ.Анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение. Эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием). Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часовПерфорацияРазличают следующие формы перфораций:
1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).2. Прикрытая перфорация (9%).3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.дКлиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:1. болевой синдром;2. перитонеальная симптоматика;3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.Перфорация: клиникаПерфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:- физическое перенапряжение;- прием алкоголя;- переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:
брюшной полости составляет около 80%.В ранние сроки после прободения изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после перфорации резко нарастает число лейкоцитов,отмечается нейтрофилѐз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пенетрация язвы: определение, клиникапроникновение еѐ в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник.Наиболее часто пенетрация язв происходитв поджелудочную железу (67.8%), в печень (10,1%), малый сальник(10,1%), печѐночно-дуоденальную связку (10.1%). Реже бывает пенетрация в желчный пузырь, брыжейку поперечного отдела ободочнойкишки, стенку тонкой кишки.Боли становятся практически постоянными, сильными, упорными. Характерна иррадиация в зависимости от зоны пенетрации: в спину, правое подреберье, правуюруку. Быстро присоединяются признаки поражения того органа, куда происходит пенетрация.Пенетрация: диагностикаПри исследовании периферической крови обнаруживается постоянный умеренно выраженный лейкоцитоз, могут быть выявлены биохимические маркеры вторичного панкреатита и гепатита.При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляется особенно глубокой и обширной. При локализации такой язвы в желудке необходимо выполнить биопсию для исключения малигнизации.Рентгенодиагностика - грубая деформация и фиксированность начальных oтделов двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши.При рентгенологическом исследовании желудка выявляетсяограниченная подвижность его, контрастное депо в виде ниши,выходящей далеко за контур желудка.Пенетрирующие язвы ДПК характеризуются малой изменчивостью вмомент тугого заполнения и после опорожнения от контрастной массы.Бариевая взвесь может длительно задерживаться в язвенном кратере,импрегнируя его на протяжении нескольких часов исследования.
Малигнизациянаблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба.Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие: а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания; б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания; в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.Малигнизация Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура. Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них - синдром «малых» признаков.Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки.Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процессаЛечениеПрофузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции. Показания для хирургического вмешательства – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.Возможность предоперационной подготовки имеется лишь при остановившемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:
3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена.Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.Диагностика, факторы рискаЯзвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:- прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;- инфекция Н. pylori;- размеры язв> 1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).ОАК - анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ.Анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение. Эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием). Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часовПерфорацияРазличают следующие формы перфораций:
1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).2. Прикрытая перфорация (9%).3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.дКлиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:1. болевой синдром;2. перитонеальная симптоматика;3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.Перфорация: клиникаПерфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:- физическое перенапряжение;- прием алкоголя;- переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:
- Типичная картина открытой перфорации.
- Постепенное исчезновение симптомов.
Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.
брюшной полости составляет около 80%.В ранние сроки после прободения изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после перфорации резко нарастает число лейкоцитов,отмечается нейтрофилѐз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пенетрация язвы: определение, клиникапроникновение еѐ в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник.Наиболее часто пенетрация язв происходитв поджелудочную железу (67.8%), в печень (10,1%), малый сальник(10,1%), печѐночно-дуоденальную связку (10.1%). Реже бывает пенетрация в желчный пузырь, брыжейку поперечного отдела ободочнойкишки, стенку тонкой кишки.Боли становятся практически постоянными, сильными, упорными. Характерна иррадиация в зависимости от зоны пенетрации: в спину, правое подреберье, правуюруку. Быстро присоединяются признаки поражения того органа, куда происходит пенетрация.Пенетрация: диагностикаПри исследовании периферической крови обнаруживается постоянный умеренно выраженный лейкоцитоз, могут быть выявлены биохимические маркеры вторичного панкреатита и гепатита.При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляется особенно глубокой и обширной. При локализации такой язвы в желудке необходимо выполнить биопсию для исключения малигнизации.Рентгенодиагностика - грубая деформация и фиксированность начальных oтделов двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши.При рентгенологическом исследовании желудка выявляетсяограниченная подвижность его, контрастное депо в виде ниши,выходящей далеко за контур желудка.Пенетрирующие язвы ДПК характеризуются малой изменчивостью вмомент тугого заполнения и после опорожнения от контрастной массы.Бариевая взвесь может длительно задерживаться в язвенном кратере,импрегнируя его на протяжении нескольких часов исследования.
Малигнизациянаблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба.Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие: а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания; б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания; в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.Малигнизация Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура. Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них - синдром «малых» признаков.Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки.Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процессаЛечениеПрофузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции. Показания для хирургического вмешательства – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.Возможность предоперационной подготовки имеется лишь при остановившемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:
- заместительной терапии (гемотрансфузии эритроцитарной взвеси);
- гемостатической терапии (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота);
- противоязвенной терапии (омепразол (омал) в\венно, фамотидин и др.);
- гемодинамической и респираторной поддержке (при необходимости)