Файл: Цель получить практические навыки проведения оценки риска и возникновения чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 42
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
— 27 Практическое задание Анализ надежности систем с применением методики Диверсионный анализ»
Цель: получить практические навыки проведения оценки риска и возникновения чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений.
Задание: провести оценку риска возникновения чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений.
Алгоритм выполнения задания. Выбор варианта с технологическим процессом (прил. 1).
2. Формулирование диверсионной задачи. Поиск известных способов создания чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений. Паспортизация использования ресурсов. Поиск вредных эффектов по информационным фондам. Поиск возможностей усиления вредного эффекта. Маскировка вредных явлений. Анализ выявленных вредных эффектов. Устранение вредных эффектов. Оформление результатов оценки риска в виде отчетных таблиц табл. Вариант технологического процесса выбирается произвольно с учетом предпочтительной специализации из прил. 1. При выборе варианта технологического процесса следует учесть, что данный вариант является окончательными не подлежит смене походу выполнения практических работ 5, 7, 8, 9, 10, 11 ,12, 13, Теоретические сведения. Формулирование диверсионной задачи. Записать условие исходной задачи по схеме:
«Дана (указать – техническая или природная) система (указать название и, если возможно, основную функцию. Необходимо найти и устранить возможность появления чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений, связанных сданной системой
— 28 —
1.2. Преобразовать задачу в диверсионную, записав ее по схеме:
«Дана (указать – техническая или природная) система (указать название и, если возможно, основную функцию. Необходимо СОЗДАТЬ возможность появления чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений, связанных сданной системой. Поиск известных способов создания чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений. Осуществить систематизацию информации по системе выполнить рисунок (схему) системы, назвать обозначенные на рисунке элементы, описать их связь в статике и функционировании. Кроме того, перечислить системы, с которыми данная система взаимодействует (в том числе окружающую среду и надсистемы, в которые данная система входит. Выписать основные параметры нормального функционирования системы вредные и нежелательные явления, характерные для систем данного или близкого к данному вида, определить возможность их реализации.
2.3. Рассмотреть типовые способы вредных воздействий на человека, технические и природные системы (перечень 1), определить возможности и условия их реализации.
2.4. Рассмотреть типовые результаты вредных воздействий на человека, другие системы (перечень 2), определить возможности и условия их реализации.
2.5. Рассмотреть разные стадии жизненного цикла изделия табл. 5.1) и развития аварий (табл. 5.2), определить возможности и условия реализации вредных явлений.
Таблица 5.1 Инструменты предотвращения аварийна разных этапах жизненного цикла изделия
Этап жизненного цикла
Содержание
Опасность
Инструмент
ТРИЗ
1. Проектный Разработка изделия, его технологии, экспериментальная проверка, испытания, подготовка производства
Закладывается возможность всех будущих аварий из-за недостатка информации или несистемного подхода
Диверси- онный прогноз Этап жизненного цикла
Содержание
Опасность
Инструмент
ТРИЗ
2. Технологический изделия, его транспортировка, продажа, монтаж на месте, пуск в работу
Закладываются возможности будущих аварий из-за побочных следствий нормальных технологических процессов или отклонений от допустимых параметров этих процессов. Аварии в техпроцессе
Дивер- сионный прогноз, решение задач на обнаружение отклонений и выявление их причин.
Функцио- нально-сто- имостной анализ технологии. Эксплуатационный изделия, его нормальное функционирование
Создание условий для аварий при нормальных эксплуатационных условиях и нагрузках, нормальном обслуживании или из-за отклонений от нормы. Вредное влияние на себя, другие системы, среду
Решение задач на обнаружение отклонений.
Функцио- нально-сто- имостной анализ эксплуатации. Ремонтный Исправление нарушений в работе. Плановые и не- плановые, текущие или капитальные ремонты
Создание аварий как за счет нормальных ремонтных работ, таки за счет их некачественного выполнения
Дивер- сионный прогноз, функцио- нально-сто- имостной анализ ремонта. Утилизация Демонтаж изделия, использование его деталей, материалов и т. п.
Создание аварий при демонтажных работах
Дивер- сионный прогноз, функцио- нально-сто- имостной анализ демонтажа Таблица Инструменты предотвращения аварийна разных стадиях развития аварии
Стадия
Содержание
Задача
Инструмент
ТРИЗ
1. Подготовительная
(скрытая)
Появление малых отклонений, нарушений, не выходящих за пределы нормы, но проявляющих тенденции к увеличению частоты и амплитуды или одностороннему приближению к границам допустимого
Ранняя диагностика аварий. Обнаружение первых признаков неблагополучия Диверсионный прогноз. Стандарты на обнаружение и измерение. Методика решения исследовательских задач. Начальная появление первых звоночков Появление немногочисленных мелких нарушений, рост их числа, необходимость штопки дыр»
Выявление действительных причин нарушений, неблагополучия. Поиск мер предотвращения серьезных аварий
Диверсион- ный прогноз. Методика решения исследовательских задач. Инструменты ТРИЗ
3. Собственно авария
Новый, непредусмотренный процесс чаще разрушения)
Лавинообраз- ное нарастание нежелательных эффектов. Прекращение аварийного процесса, спасение людей, уменьшение материального ущерба
Сценарии аварии, разработанные заранее на базе деловых игр по ТРИЗ
4. Срочные послеаварий- ные действия
Локальные аварии, уменьшение последствий, спасение людей, налаживание послеаварийного существования. Уменьшение материального ущерба
Решение творческих задач восстановительных и ликвидационных работ в условиях дефицита времени и ресурсов
Инструменты экспресс-по- иска по ТРИЗ
5. Длительные работы по ликвидации последствий аварии и восстановлению аварийной ситуации, исключение возможности повторения аварии
Решение творческих задач в процессе восстановительных работ
Комплект инструментов
ТРИЗ
— 31 —
Стадия
Содержание
Задача
Инструмент
ТРИЗ
6. Анализ аварии
Выявление причини условий возникновения аварии, поиск мероприятий по недопущению аварий
Выявление действительных скрытых причин аварии, решение творческих задач по исключению аварий
Методология решения исследовательских задач, диверсионный прогноз. Комплекс инструментов ТРИЗ
3. Паспортизация использования ресурсов. Рассмотреть типовые опасные зоны (болевые точки и уязвимые места) системы (перечень 3) и типовые опасные моменты в жизни системы (перечень 4), определить возможность возникновения в этих зонах ив эти моменты вредных явлений и условия их реализации. Рассмотреть ресурсы системы, выявить те из них, которые способны обеспечить появление вредных эффектов (перечень 5), определить возможность и условия реализации вредных эффектов за счет ресурсов.
3.3. Рассмотреть источники повышенной опасности (перечень
6), выявить те из них, которые имеются в системе и способны обеспечить появление вредных эффектов, определить возможность и условия реализации вредных эффектов. Рассмотреть, какие полезные потоки (вещества, энергии, информации) имеются в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть (перечень 7) и какие вредные эффекты они способны вызвать. Поиск вредных эффектов по информационным фондам. Рассмотреть список типовых ошибок в развитии технических систем (перечень 8), выбрать из них те, которые могли бы быть реализованы в данной системе и дать вредные эффекты. Определить условия их реализации.
4.2. Рассмотреть список типовых причин вредных эффектов перечень 9), выбрать из них те, которые могли бы быть реализованы в данной системе и дать вредные эффекты. Определить условия их реализации.
— 32 —
5. Поиск возможностей усиления вредного эффекта
Рассмотреть список типовых способов усиления вредных эффектов (перечень 10), выбрать из них те, которые могут быть реализованы в данной системе. Определить условия их реализации.
6. Маскировка вредных явлений
Рассмотреть типовые способы маскировки вредных явлений перечень 11) и возможность их приложения к эффектам, выявленным на предыдущих шагах.
7. Анализ выявленных вредных эффектов. Определить, какие из выявленных на предыдущих шагах вредных эффектов имеют место в реальности. Оценить для каждого эффекта вероятность его проявления, степень опасности, нежелательности. Для всех выявленных видов аварий ответить на вопросы Кто (конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как, Кто и что может пострадать от аварии Как. Устранение вредных эффектов. Выявить первичные вредные эффекты, причины кризисов, нежелательные обратные связи, рассмотреть возможность их устранения с использованием типовых средств предотвращения перечень 12).
8.2. Выявить причины появления вредных эффектов, рассмотреть мероприятия, необходимые для устранения этих причин.
Перечень 1. Типовые способы вредных воздействий на различные системы (в том числе на человека. Вредное воздействие непосредственное. Механические действия удары, толчки, перепады давления, инерционные силы, механические напряжения, вибрации, акустические воздействия и т. п. Тепловые действия нагрев (перегрев, охлаждение (переохлаждение, тепловые перепады (градиенты) в пространстве и времени. Химические действия разложение нужных веществ, синтез ненужных (вредных) веществ, каталитические и ингибиторные реакции, недостаток тех или иных веществ, нарушение химического равновесия нормального химического взаимодействия (обмена веществ) и т. п
— 33 —
1.4. Электрические воздействия действие электрического поля, разрядов, электрического тока. Магнитные воздействия возникновение либо потеряна- магниченности.
1.6. Биологические воздействия действия живых организмов вирусов, бактерий, паразитов, канцерогенное, тератогенное, мутагенное и аллергическое действие на живые организмы. Электромагнитные воздействия разного рода излучения, радиоволны, СВЧ, свет, ультрафиолет, рентгеновские, гамма- излучения и т. п. Информационные воздействия недостаток информации, избыток информации, ложная информация (в том числе слухи, нарушение нормального информационного взаимодействия. Психические и эмоциональные воздействия (только для человека угроза жизни, физиологическим потребностям угроза продолжению рода угроза здоровью, способу существования угроза репутации, взаимоотношениям с другими, чувству собственного достоинства скука, недостаток впечатлений, сенсорный голод. Вредное воздействие опосредованное (через внешнюю среду. Ухудшение природных систем загрязнение воды, почвы, продуктов питания, воздуха вредными веществами снижение плодородия почвы, сокращение пригодного для жизни пространства и т. п. Нарушение биоценозов, биоценотического равновесия размножение одних (вредных) и сокращение других (полезных) биологических видов, эволюция различных видов в нежелательном направлении и т. п. Создание в окружающей среде техногенных и антропогенных процессов, стимулирующих вредные эффекты. Сокращение, снижение качества невосполнимых природных ресурсов, необходимых для существования людей и развития техники. Вредное воздействие опосредованное (через технические системы – ТС):
— 34 —
3.1. Взаимодействие ТС с человеком неверное направление развития ТС, некачественное изготовление или эксплуатация, умышленные или случайные повреждения. Взаимодействие разных ТС: аварии (столкновения, целенаправленное разрушение – военная техника, системные эффекты при взаимодействиях, действие помехи отходов одних систем на другие.
Перечень 2. Типовые результаты вредных воздействий. На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здоровья, снижение срока жизни, повреждение генофонда и т. п. Психические нарушения психические болезни, комплексы, депрессия, деформация системы ценностей, снижение волевых качеств, конформизм, нравственные деформации и т. п. Эмоциональные нарушения создание стрессов, снижение степени удовлетворенности жизнью, нарушение эмоционального баланса и т. п. Социальные нарушения разрушение различных связей между людьми (родственных, дружеских, профессиональных, трудовых и т. п, нарушение структуры общества, введение разного рода дискриминаций и т. п. Интеллектуальные нарушения рост психологической инерции, приверженность к догмами стереотипам, общее снижение интеллектуальных способностей (нарушение логического мышления, памяти, способности к критическому восприятию и т. п, нарушение способности к творчеству и снижение потребности в нем, искажение информации и способности ее восприятия и обработки, а следовательно, и способности ориентироваться в жизни и т. п.
Перечень 3. Типовые опасные зоны систем. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии (механические усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Зоны, подверженные действию полей высокой интенсивности вибраций, знакопеременных нагрузок, трения, высоких температур, активных химических веществ и т. п
— 35 —
3. Зоны и узлы, выполняющие большое количество разных функций. Зоны стыковки разных систем (подсистем, в особенности спроектированных, выпускаемых, эксплуатируемых или подведомственных разным лицам, подразделениям, организациям. Зоны контакта инструмента и изделия (равноопасны для инструмента и для изделия. Зоны, к которым предъявляются противоречивые требования имеются неразрешенные, неустраненные противоречия. Зоны, в которых уже происходят те или иные вредные явления аварии, подвергавшиеся ранее исправлениям, восстановлению, ремонту и т. п. Зоны, в которых ответственные решения должны приниматься в условиях высокой неопределенности, недостатка информации в стрессовых обстоятельствах) и т. п. Зоны, узлы, подсистемы обработки информации и выработки команд управления.
Перечень 4. Типовые опасные моменты в развитии и функционировании систем. Моменты нарушения монотонности работы дни после и перед отпуском, часы вначале и конце работы (особенно предрассветные часы, перед и после перерыва. Моменты больших общих стрессов серьезные изменения технологии, реорганизация коллектива, праздники и предпраздничная подготовка, предпраздничная уборка, визиты высокого начальства
(«визит-эффект»), пересменки и т. п. Моменты появления большого количества новых людей приход практикантов, смена экипажа. Моменты неблагополучия общего – значительных перемен в жизни общества, коллектива и т. пи частного – перемени стрессов в жизни данного человека. Моменты после произошедших аварий, неудачи т. п, время развертывания цепочки неприятностей, моменты сгущения неприятностей. Моменты разного рода проверок, испытаний
— 36 Перечень 5. Ресурсы, способные обеспечить появление вредных эффектов. Вещественные вещества, имеющиеся в системе и надсистеме, в том числе вспомогательные (смазка, сырье, продукция, отходы, вещества из окружающей среды (воздух, влажность, пыль и т. п, примеси и модификации всех этих веществ. Энергетические потоки энергии (тепловой, электромагнитной и т. п, имеющиеся в системе и надсистеме, в окружающей среде (гравитационное поле, атмосферное давление и т. п, их модификации. Информационные вредная информация, дезинформация, заставляющая принимать неверные решения. При этом неточная информация иногда оказывает более вредный эффект, чем полное ее отсутствие. Пространственные незанятое или не полностью занятое место в системе, надсистеме или окружающей среде. Временные различные отрезки времени в процессе подготовки к функционированию, функционирования и после него самой системы, ее надсистемы.
6. Функциональные способность системы, ее подсистем, над- системы, окружающей среды выполнять по совместительству новые, непредусмотренные функции. Системные эффекты, возникающие благодаря взаимодействию двух или более систем между собой, в том числе и при синергетическом взаимодействии нескольких видов ресурсов. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях. Ресурсы изменения различного рода изменения, происходящие в системе, надсистеме, окружающей среде и т. п. в результате целенаправленных действий или самопроизвольно, а также любые последствия и результаты этих изменений. Дифференциальные разница параметров и характеристик, способная создать различные ненужные или опасные потоки (разница температур, давлений, напряжения и т. п. Собственные специфические особенности и свойства, характерные именно для данной системы и ее подсистем особые химические, физические, геометрические и другие свойства, например, резонансные частоты, намагниченность, радиоактивность, прозрачность для определенных частот и т. п. Способности системы и ее подсистем проявлять нелинейные свойства, аккумулировать, концентрировать и освобождать по эффекту спускового крючка различные поля и вещества, порождать отрицательные или положительные обратные связи, автоколебания и т. п. Организация имеющиеся или способные легко возникнуть вредные структуры, определенная организация, расположение или ориентация элементов, связи между ними и т. п, нарушения распределения каких-то вещественных или полевых ресурсов в пространстве или графиков их подачи. Малые нарушения и отказы сами по себе не слишком существенные, небольшие нарушения и отказы в работе, способные спровоцировать куда более опасные аварии. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях. Элементы, годные в условиях нормальной эксплуатации, но оказывающиеся негодными, опасными, вредными в нормальных или аварийных условиях. Устройства контроля и управления, при неправильной работе оказывающиеся источниками повышенной опасности. Защитные системы противоаварийные системы, средства защиты, меры по обеспечению безопасности и т. п, при неправильной работе оказывающиеся источниками повышенной опасности.
Перечень 6. Источники повышенной опасности. Опасные вещества
1.1. Опасные для людей, технических и природных объектов горючие, взрывающиеся, нестабильные и нестойкие, химически активные (кислоты, щелочи, сильные катализаторы, морская вода, фекальные среды и т. д, радиоактивные, способные концентрировать различные виды вещества и энергии. Опасные для людей и других живых существ раздражающие, едкие, токсичные, аллергенные, канцерогенные, тератогенные, психогенные (в том числе наркотические, галлюциногенные и
— 38 др, мутагенные и т. п. В частности, любые яды и лекарства, любые вещества, способные накапливаться в организме. Опасные устройства. Устройства, способные легко использоваться в виде оружия ударный и режущий инструмент, метательные устройства, использующиеся взрывчатые вещества и т. п. Устройства, связанные с высокой концентрацией опасных веществ. Устройства, связанные с высокой концентрацией энергии, большими величинами полей механических (устройства под давлением, грузоподъемные и т. п, тепловых (металлургические печи, сварочные, криогенные установки и т. п, электрических (высоковольтная техника, ЛЭП и т. д. Устройства, в которых встречаются опасные сочетания веществ и воздействий горючие вещества и окислители (чистый кислород, воздушное дутье, химически активные компоненты и т. п, воздействия, способные вызвать возгорание (удары, трения, искры, химические реакции и т. д горючие пыли, аэрозоли и возможность возникновения искр (из- за механических или электрических взаимодействий циклические механические нагрузки и возможность механических повреждений нагруженных деталей (концентраторы устройства с движущимися частями и возможность попадания в них посторонних предметов механическое трение и абразивные вещества (в том числе продукты износа влажность и электричество. Опасные процессы. Процессы, связанные с опасными веществами, высокой концентрацией энергии, большими величинами полей, опасными устройствами и т. д. Процессы, при которых нарушаются структура и качество материалов системы или изделий (перегревы и переохлаждение, старение, рост зерна встали, появление механических напряжений и повреждений и т. п. Непредусмотренные побочные процессы
— 39 Перечень 7. Типовые нарушения потоков вещества, энергии и информации. Изменение величины потоков прекращение, ослабление, увеличение, нарушение графиков движения. Изменение направления потоков на обратное, попадание потока в непредусмотренное место, ответвление части потоков в сторону. Нарушение параметров и структуры (временной или пространственной) потоков синергетические явления, физические эффекты, сепарация потока. Внешние влияния на поток попадание в поток элементов со стороны, воздействие наружных полей. Влияние потоков наружу, на систему и надсистему: нарушение каналов потоков, попадание элементов потока в наружные системы, действие полей потока на наружные системы.
Перечень 8. Типовые ошибки в развитии систем. Волюнтаризм (политический, технический, военный и т. п)
– убеждение, что развитие дела можно направлять и форсировать волевыми решениями. Волевое решение может в определенных условиях изменить общую траекторию развития какого-то делано в большинстве случаев оказывается эффективным, только если соответствует тем или иным объективным закономерностям. Без руля и без ветрил – отсутствие планирования и управления развитием целенаправленных исследований и разработок, надежда на случайную удачу или на то, что ситуация останется неизменной. Топтание на месте в развитии системы, разработка и внедрение мелких усовершенствований вместо серьезных изменений, которые требуются в соответствии с законами развития и вполне могут быть сделаны. Фактически подавляющее большинство новых решений, изобретений в связи с этим опаздывает. Забегание вперед – преждевременное внедрение новых элементов, решений, необоснованных потребностью, несогласованных с другими подсистемами. Недоиспользование интеллекта и творчества – попытки решения задачи проблем, требующих творческого подхода, за счет
— 40 массовости, применения силы, повышенного финансирования, излишнего усложнения системы и т. п. Недоиспользование имеющихся ресурсов для развития системы любое развитие, улучшение системы происходят за счет тех или иных ресурсов. Однако для их использования нужно знать, что именно необходимо, как это использовать и где взять. Непонимание сути и роли противоречий в развитии, попытки усиливать одно из качеств системы, не считаясь с ухудшением других, совершенствование элементов системы по отдельности, без учета системных эффектов. Непонимание системного характера развития, взаимосвязи и взаимозависимости развития самых разных, удаленных друг от друга отраслей науки, техники, общественной жизни, различных дел, невозможность для одного дела сильно опередить другие без развития обеспечивающих областей.
Перечень 9. Типовые причины появления вредных эффектов. Причины, связанные с недостатками знаний, ошибками. Отсутствие знаний о процессах в системе, механизмов различных взаимодействий, неучет сложных цепочек причинно- следственных связей, эффектов, связанных с нелинейностью, и т. д. Непонимание природы качественных скачков при количественных изменениях в системе, в особенности неучет масштабных факторов при массовом и крупномасштабном производстве или эксплуатации системы. Неумение разрешать противоречия, непонимание тесной связи между полезными и вредными эффектами, попытки увеличения полезного эффекта любой ценой, при этом не учитывается рост вредных эффектов. Непонимание природы системных эффектов, возможности появления новых системных свойств при совместной работе нескольких систем. Отсутствие понимания, плохое понимание человека человеком из-за неоднозначных слов, жестов, молчания, намерений и т. п человеком инструкций, правил, приказов и т. п
— 41 —
– человеком работы системы человеком ситуации. Отсутствие профессионализма у специалистов, проектирующих, изготавливающих, эксплуатирующих систему, принимающих ответственные решения. Выход заграницы действия принятых допущений, предположения о линейном росте характеристик заграницами достоверно известного. Неумение решать творческие задачи в обеспечении безопасности. Псевдорационализация, сводящаяся к несогласованным между собой, несистемным улучшениям системы из чисто экономических соображений в ущерб безопасности и качеству. Ошибки на стадии проектирования, изготовления и эксплуатации системы. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями. Недооценка опасности из-за привыкания к ее отсутствию, из-за постоянного благополучия, из-за надежды, что ничего не случится, непонимание опасности или неверие в ее возможность. Нарушение правил техники безопасности из-за мелких выгод и удобств. Неосторожность, халатность, фамильярность со сложной техникой, неумение предвидеть последствия своих действий, связанное, как правило, с недостаточным профессионализмом, отсутствие чувства ответственности за выполняемую работу, за безопасность людей. Нежелание принимать рискованные решения, брать на себя ответственность и т. п. Снижение внимания, скорости и точности реакций из-за усталости, монотонности, болезни и т. п. Отсутствие физической и психологической подготовки, тренинга в работе, в критических и стрессовых обстоятельствах. Негативное влияние поведения одного работника на остальных
— 42 —
2.8. Попытки работника сделать по-своему, нарушения (по незнанию, неопытности, из лучших побуждений) правил, инструкций, стандартов и т. п. Стремление действовать по инструкции в обстановке, этими инструкциями непредусмотренной. Априорное убеждение, что человек себе не враги не желает аварий. Неумение оценивать вероятность тех или иных опасностей. Положительная обратная связь на неудачи (каждая новая неудача повышает вероятность следующей. Подсознательное, а иногда и сознательное желание неудачи, аварии и т. п. Недостаточное внимание, пренебрежительное отношение к вспомогательными подготовительным операциям. Неверное распределение внимания, концентрация на второстепенных вопросах, мелочах в ущерб основному. Снижение взаимного контроля работников в результате доверия при длительной совместной работе. Противоречие между обеспечением безопасности и удобством работы, обеспечением безопасности и возможностью заработать и т. п. Неверное обучение, закрепление навыков неправильного, небезопасного труда. Нежелание, психологическая невозможность поверить в неприятную, опасную, неожиданную информацию. Ошибки при совершении неэтичных, незаконных, преступных действий из-за связанного с этим стресса. Причины, связанные с социальными факторами.
Комплекс тоталитарности – отношение к авариям с социальных и психологических позиций тоталитаризма. В том числе. Уверенность в силе приказов, распоряжений, инструкций и отсюда нормативное отношение к обеспечению безопасности (написали инструкцию – значит, авария невозможна. В частности, силовое отношение к среде, окружению, технике и другим людям. Ведомственная психология, групповой эгоизм. Выгодность для кого-то вредных эффектов либо невыгодность работы по их предупреждению
— 43 —
3.3. Отсутствие гласности, информации о системе, связанных с ней опасностях и вредных эффектах, мерах по обеспечению безопасности. Отсутствие гласности о происходивших и происходящих авариях. Монополия отдельных людей или организаций на получение информации. В частности, склонность к наказанию черного вестника, приводящая к усугублению аварий из-за большего страха перед начальством, чем перед аварией. Различные запреты, налагаемые из общих, в том числе идеологических, соображений. Ограничения, несвязанные со спецификой данной системы, в том числе бессмысленная стандартизация, не дающая возможности нормального функционирования и развития. Отношение к вредным явлениям, авариям как к неизбежному злу, с которым можно до определенной степени мириться, на борьбу с которым не следует тратить слишком много времени и сил. Формальное отношение к безопасности, направленное не столько на ее действительное обеспечение, сколько на снятие ответственности в случае аварии. Смешанная (тоталитарная) шкала ценностей, в которой важнее всего выполнение планов, отношение начальства. Отсюда легкое отношение к жизни, чувствам, намерениям людей, циничный обман незнающих об опасности людей, расчет на героизм вместо принятия необходимых мер, создания дорогостоящих приборов, защитных средств. Назначения на посты, связанные с обеспечением безопасности, по не относящимся к делу критериям заслугам перед иерархией, удобству и т. п. Волевые решения, принятые при проектировании, эксплуатации, ремонте системы, в процессе и после аварии и т. д. без достаточного обоснования, пренебрежение неугодными факторами, мнениями специалистов. Исключение объективного расследования аварии и реальной ответственности за них, определение вины начальником, который нередко сам виноват, перекладывание вины на других. Нарушение правил, здравого смысла и т. п. из высших соображений
— 44 —
3.12. Бюрократическое развертывание системы (паркинсониза- ция), рост количества людей, уровней, инструкций при снижении качества и скорости выполнения функций. Причины, связанные с организацией работ. Незнание возможных нежелательных эффектов, отсутствие планов поведения в возможных аварийных ситуациях, неподготовленность людей к ним, отсутствие необходимых устройств, оборудования. Нарушение правил безопасности при организации работы из-за спешки, выгоды, халатности и т. п. Отсутствие одного лица, ответственного за организацию работ. Ситуация, когда рабочие получают от разных начальников противоречивые указания. Причины, связанные с отношением к обеспечению безопасности, организацией обеспечения безопасности. Остаточный принцип в отношении к обеспечению безопасности. Тактика затыкания дыр в обеспечении безопасности вместо радикального улучшения ситуации. Отношение к службе техники безопасности, ее представителям, рекомендациями требованиям как к ненужному, мешающему производству, делу. Подмена реальной техники безопасности изготовлением длинных, неграмотно написанных и часто невыполнимых инструкций, дезориентирующих людей и усугубляющих опасность. Отсутствие одного лица, ответственного за технику безопасности, либо отсутствие у него прав и возможностей решать вопросы безопасности, отсутствие координации между ответственными, борьба между ними, вражда – личная или ведомственная. Способ оплаты труда работников служб безопасности, стимулирующий аварии (оплата за сверхурочные и аварийные работы и т. п. Ошибки в инструкциях по технике безопасности неграмотные сточки зрения специалиста, невыполнимые и опасные варианты аварий, непроверенные на практике рекомендации неясные, нечеткие рекомендации, допускающие разные толкования отсутствие разъяснений необходимости тех или иных мер чрезмерный объем инструкций запрещение вещей, в действительности неопасных внесение изменений в привычную последовательность действий, правила. Причины, связанные с особенностями технических систем. Повышенная опасность ТС с высокой степенью концентрации энергии (атомные станции, вредных, опасных веществ химические производства. Особая опасность систем, в которых в тесном контакте находятся различные опасные элементы, например, кислород в опасном соседстве с маслом, горючее с электропроводкой и т. п. Общая низкая надежность систем с большим количеством отказов и мелких аварий, кажущихся неопасными. Попытки борьбы с этими частными авариями без повышения надежности всей системы в целом резко повышают опасность, возникает возможность развития опасности по типу нарастающий ком. Постепенное накопление недостатков, вредных факторов в процессе хранения или эксплуатации за счет загрязнений, износа, старения материалов, прохождения нежелательных химических реакций (коррозии) и т. п. Опасность, возникающая из-за отказов специализированных, предохранительных, защитных, аварийных систем, ошибки в действиях операторов этих систем. Плохое согласование ТС с оператором, несоблюдение правил эргономики при создании системы. Отсутствие в ТС защиты от дурака – системы, предохраняющей от неверных действий оператора. Непродуманность мелких деталей, в критический момент приводящая к аварии. Отсутствие простых предохранительных устройств защиты и рассеянность людей. Неисправные средства управления
— 46 —
6.10. Наличие слабого звена, удобного и удовлетворяющего данную систему, но проявляющегося при взаимодействии с другими системами. Усложненность и пониженная надежность системы, связанная с нацеленностью на возможность ее ремонта. Мелкие, кажущиеся очевидными, безопасными изменения, внесенные без проверки в комплексе рационализация изменение материалов, комплектующих, технологии отклонения в процессе производства. Готовность системы к кризисам – наличие внутренних напряжений, нерешенных вопросов, неразрешенных противоречий, пониженная надежность и устойчивость и т. д.
Перечень 10. Типовые способы усиления вредных эффектов. Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию, страхом перед начальством, ведомственными интересами и т. п. Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что
«как-нибудь обойдется. Задержки из-за попыток ликвидировать аварии своими силами, без посторонней помощи. Ошибки в устранении аварии. Из-за недостаточной подготовки, непрофессионализма служб, ликвидирующих аварию. Из-за использования средств, усугубляющих положение например, гашение горящего оборудования водой. Из-за некачественного, непроверенного, плохо сохраняемого аварийного снаряжения, его недостаточного количества. Цепочки неверных решений персонала, возникающие в условиях потери контроля над ситуацией. Цепочки вредных эффектов, последовательно возникающие в ТС под влиянием аварии, действие одних аварийных средств на другие, лавина отказов. Наличие нескольких, по меньшей мере двух различных вредных эффектов, находящихся в отношениях синергизма, то есть усиливающих друг друга и мешающих борьбе друг с другом
— 47 Перечень 11. Типовые средства маскировки вредных явлений. Появление вредных эффектов со временем. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся сте- чениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные. Появление вредных эффектов в результате длинной цепочки взаимодействий в системе. Появление вредных эффектов в результате качественных скачков при определенных количественных изменениях в системах, в том числе при медленном, малозаметном накоплении дефектов, отклонений от нормы. Появление вредных эффектов в результате действия особых механизмов типа спусковой крючок, цепная реакция с положительной обратной связью, каталитических реакций и т. п. Появление вредных эффектов за счет системных воздействий
– в результате непредусмотренного воздействия различных систем.
Перечень 12. Типовые средства предотвращения вредных явлений. Исключение из системы подсистем, способных стать причиной вредного явления, аварии, обладающих пониженной надежностью, и т. п. Выявление (например, с помощью данных методических рекомендаций) всех возможных аварий и вариантов их развертывания и разработка сценариев борьбы сними, подготовка людей и техники к этим задачам. Обеспечение контроля опасных систем, их зон повышенной опасности и раннего предупреждения о возможности появления опасных явлений. Периодическое обслуживание систем, выявление и устранение накопления нежелательных явлений, восстановление оптимального состояния системы, изменение работы системы в соответствии с ее состоянием. Создание в системе строго контролируемых кризисов – условий, при которых возможные нежелательные явления должны проявляться наилучшим образом
— 48 —
6. Создание кризисов разрядки для снятия накопившихся нежелательных эффектов. Гашение нежелательных положительных обратных связей, лавинообразных процессов, создание отрицательных обратных связей на нежелательные изменения, включение в систему компенсаторов, способных демпфировать нежелательные процессы. Создание защитных систем, способных справиться с вредными явлениями в автоматическом режиме, адекватно реагировать на разные сценарии развития ситуации. Создание систем с врожденной безопасностью, например, атомных реакторов, физически неспособных к взрыву ни при каких условиях.
Таблица 5.3 Формулирование диверсионной задачи
Объект, процесс Элементы процесса
(внутренние)
Элементы процесса
(внешние)
Заказчик
Исполнитель
Таблица Поиск известных способов создания чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений
Параметры нормального функционирования системы
Оборудование,
инструменты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Т
иповые способы вредных воздействий на человека, технические и природные системы (перечень Типовые результаты вредных воздействий на человека, другие системы (перечень Стадии жизненного цикла изделия (табл. Стадии аварии (табл.
5.2)
— 49 Таблица 5.5 Паспортизация использования ресурсов
Параметры нормального функционирования системы
Оборудование,
инструменты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Т
иповые опасные зоны (болевые точки и уязвимые места) системы (перечень Типовые опасные моменты в жизни системы (перечень Ресурсы системы перечень Источники повышенной опасности перечень Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнут перечень Таблица 5.6 Поиск вредных эффектов по информационным фондам, поиск возможностей усиления вредного эффекта, маскировка вредных явлений
Параметры нормального функционирования системы
Оборудование,
инструменты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Т
иповые ошибки в развитии технических систем (перечень Типовые причины вредных эффектов (перечень Типовые способы усиления вредных эффектов (перечень Типовые способы маскировки вредных явлений (перечень Определить, какие из выявленных на предыдущих шагах вредные эффекты имеют место в реальности
Кто (конкретные люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию / Кто и что может пострадать от аварии?
Подъем- ник. Ручной инструмент. Переносной светильник Опускание подъемника. Падение инструмента. Нарушение изоляции провода
— 50 Таблица 5.7 Анализ выявленных вредных эффектов, устранение вредных эффектов
Параметры нормального функционирования системы
Оборудование,
инструменты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Кто (конкретные люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию?
Как они могут вызвать аварию, их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать от аварии?
Вид травмы
Т
иповые средства предотвращения аварии (перечень Пример выполнения задания
Таблица Формулирование диверсионной задачи
Объект, процесс
Элементы процесса
(внутренние)
Элементы процесса
(внешние)
Заказчик
Исполнитель
Монтаж проводов воздушных линий 0,4 кВ на железобетонных опорах
Подъемник, лебедка, раскаточное устройство, монтажный пояс, канат, бензин, ветошь, вазелин, клещи, обжимное устройство, тросоруб, ручной инструмент Выбросы в сточные воды.
Твердые отходы (ветошь, промасленные опилки).
Жидкие отходы (масло)
Производ- ственное предприятие
(генеральный директор) Монтажная организация
(электромон- тажник)
— 51 Таблица 5.9
Поиск известных способов создания чрезвычайных ситуаций, вредных и нежелательных явлений
Параме- тры нормального функционирования системы
Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвы- чайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые способы вредных воздействий на человека, технические и природные системы Типовые результаты вредных воздействий на человека, другие системы Стадии жизненного цикла изделия Стадии аварии Подготовительные работы и осмотр трассы
Даль- номер, ручной инструмент, измерительные приборы, ТС
Авария ТС, укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, травмы от ручного инструмента Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение. Биологические воздействия
Вредное воздействие опосредованное (через внешнюю среду. Ухудшение природных систем сокращение пригодного для жизни пространства)
Взаимодействие ТС с человеком. Взаимодействие разных ТС (аварии столкновения ТС))
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Про- ектный
Подго- тови- тельная
(скры- тая)
Началь- ная (появление первых звоночков Раскатка проводов и тросов
Ле- бедка, раска- точное устройство Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, повреждение от механических приспособлений Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение. Биологические воздействия
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Про- ектный
Техно- логический Подготовительная
(скры- тая)
Началь- ная (появление первых звоночков Параметры нормального функционирования системы
Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвы- чайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые способы вредных воздействий на человека, технические и природные системы Типовые результаты вредных воздействий на человека, другие системы Стадии жизненного цикла изделия Стадии аварии Сборка гирлянд изоляторов Ручной инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение. Биологические воздействия
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Про- ектный
Техно- логический Подготовительная
(скры- тая)
Началь- ная (появление первых звоночков Подготовка проводов к соединению Ручной инструмент, бензин, ветошь, вазелин
Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента, отравление парами бензина
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение. Химические действия. Биологические воздействия
Вредное воздействие опосредованное (через внешнюю среду. Ухудшение природных систем загрязнение воды, почвы)
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Про- ектный
Техно- логический Подготовительная
(скры- тая)
Началь- ная (появление первых звоночков Соединение проводов
Клещи, обжимное устройство, тро- соруб, ручной инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение. Биологические воздействия
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Экс- плуата- цион- ный
Началь- ная (появление первых звоночков Параметры нормального функционирования системы
Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвы- чайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые способы вредных воздействий на человека, технические и природные системы Типовые результаты вредных воздействий на человека, другие системы Стадии жизненного цикла изделия Стадии аварии Поднятие проводов на опору
Мон- тажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение)
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Экс- плуата- цион- ный
Началь- ная (появление первых звоночков Натягивание проводов
Мон- тажный пояс, подъемник, канат
Неблаго- приятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение)
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Экс- плуата- цион- ный
Началь- ная (появление первых звоночков Визирование проводов
Мон- тажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение)
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Про- ектный
Подго- тови- тельная
(скры- тая)
Закре- пление проводов на опорах Монтажный пояс, подъемник, клещи, обжимное устройство, тро- соруб, ручной инструмент Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Вредное воздействие непосредственное. Механические действия. Тепловые действия (перегрев, переохлаждение)
На человека. Физические нарушения травмы, нарушения здо- ровья)
Экс- плуата- цион- ный
Подго- тови- тельная скрытая Таблица Паспортизация использования ресурсов
Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть Подготовительные работы и осмотр трассы
Даль- номер, ручной инструмент, измерительные приборы, ТС
Авария
ТС, укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, травмы от ручного инструмента. Зоны и узлы, выполняющие большое количество разных функций. Зоны, в которых ответственные решения должны приниматься в условиях высокой неопределенности, недостатка информации. Моменты больших общих стрессов серьезные изменения технологии, визиты высокого начальства
(«ви- зит-эф- фект»)
1. Информационные вредная информация, дезинформация, заставляющая принимать неверные решения
Опасные устройства. Устройства, способные легко использоваться в виде оружия ручной инструмент. Изменение величины потоков
Раскат- ка проводов и тросов
Ле- бедка, раска- точное устройство Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от механических приспособлений. Зоны, к которым предъявляются противоречивые требования. Зоны, в которых ответственные решения должны приниматься в условиях высокой неопределенности. Моменты нарушения монотонности работы часы вначале и конце работы особенно предрассветные часы, перед и после перерыва. Дифференциальные разница температур. Малые нарушения и отказы. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, Опасные устройства. Устройства, связанные с высокой концентрацией энергии
(грузо- подъём- ные).
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой. Изменение величины потоков
— 55 Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть недостатка информации с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях концентрацией энергии
Сборка гирлянд изоляторов Ручной инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии механические усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Моменты нарушения монотонности работы часы вначале и конце работы особенно предрассветные часы, перед и после перерыва. Дифференциальные разница темпера- тур)
Опасные устройства. Устройства, в которых встречаются опасные сочетания веществ и воздействий циклические механические нагрузки и возможность механических повреждений нагруженных деталей. Нарушение параметров и структуры Подготовка проводов к соединению Ручной инструмент, бензин, ветошь, вазелин
Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от. Зоны, подверженные действию полей высокой интенсивности вибраций, знакопеременных нагрузок, трения, высоких. Моменты нарушения монотонности работы часы вначале и конце работы особенно. Дифференциальные разница температур. Информационные вредная информация, дезин- форма-
Опасные вещества. Опасные для людей, технических и природных объектов горючие, взрывающиеся. Нарушение параметров и структуры Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть ручного инструмента, отравление парами бензина температур, активных химических веществ и т. п.
предрас- светные часы, перед и после перерыва. Моменты появления большого количества новых людей приход практикантов, смена экипажа ция, заставляющая принимать неверные решения. Вещественные вещества, имеющиеся в системе и надси- стеме, в том числе вспомогательные
(смазка)
Опасные устройства. Устройства, способные легко использоваться в виде оружия ручной инстру- мент)
Соеди- нение проводов Клещи, обжимное устройство, тро- соруб, ручной инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии механические усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Моменты нарушения монотонности работы часы вначале и конце работы особенно предрассветные часы, перед и после перерыва. Моменты появ-
1. Дифференциальные разница температур. Малые нарушения и отказы
Опасные устройства. Устройства, способные легко использоваться в виде оружия ручной инстру- мент).
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой. Нарушение параметров и структуры Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть ления большого количества новых людей приход практикантов, смена экипажа концентрацией энергии
Под- нятие проводов на опору
Мон- тажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия обморожение, падение с высоты. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии механические усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Моменты после произошедших аварий, неудачи т. п, время развертывания цепочки неприятностей, моменты сгущения неприятностей. Дифференциальные разница температур. Малые нарушения и отказы. Организация. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой концентрацией энергии.
Опасные устройства. Устройства, в которых встречаются опасные сочетания веществ и воздействий циклические механические нагрузки и возможность механических повреждений нагруженных деталей. Изменение величины потоков
— 58 Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть Натягивание проводов Монтажный пояс, подъемник, канат
Небла- гопри- ятные природные условия обморожение, падение с высоты. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии
(механиче- ские усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Зоны, в которых ответственные решения должны приниматься в условиях высокой неопределенности, недостатка информации. Моменты после произошедших аварий, неудачи т. п, время развертывания цепочки неприятностей, моменты сгущения неприятностей. Дифференциальные разница температур. Малые нарушения и отказы. Организация. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой концентрацией энергии.
Опасные устройства. Устройства, в которых встречаются опасные сочетания веществ и воздействий циклические механические нагрузки и возможность механических повреждений нагруженных деталей. Изменение величины потоков
Визи- рование проводов Монтажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные. Зоны, в которых ответственные. Моменты разного рода
1. Информационные вредная
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой. Нарушение параметров и структуры Параметры нормального функционирования системы Обору- дова- ние,
инстру- менты
Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления
Типовые опасные зоны болевые точки и уязвимые места) системы
Типовые опасные моменты в жизни системы
Ресурсы системы
Источни- ки повышенной опасности Полезные потоки в системе, какие нарушения этих потоков могут возникнуть условия обморожение, падение с высоты решения должны приниматься в условиях высокой неопределенности, недостатка информации проверок, испытаний информация, дезинформация, заставляющая принимать неверные решения концентрацией энергии
Закре- пление проводов на опорах
Мон- тажный пояс, подъемник, клещи, обжимное устройство, тро- соруб, ручной инструмент Неблагоприятные природные условия обморожение, падение с высоты. Зоны концентрации проходящих через систему потоков вещества, энергии механические усилия, электрические перенапряжения и т. п, информации. Моменты после произошедших аварий, неудачи т. п, время развертывания цепочки неприятностей, моменты сгущения неприятностей. Дифференциальные разница температур. Малые нарушения и отказы. Организация. Элементы, годные для данной системы, но опасные для других, с ней взаимодействующих, хотя бы в особых условиях
Опасные устройства. Устройства, способные легко использоваться в виде оружия ручной инстру- мент).
Опасные процессы. Процессы, связанные с высокой концентрацией энергии. Изменение величины потоков
— 60 Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
По дг от ови тельные работы и осмотр трассы Дальноме р, ручной инструмент, измерительные приборы,
ТС (т рансп. средство) Авария
ТС
, укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, травмы от ручного инструмента. Волюнтаризм. Без руля и без ветрил (надежда на случайную удачу. Недоиспользование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1.
Отсутствие знаний о процессах в системе Неумение разрешать противоречия Ошибки на стадии проектирования Причины, связанные с психофизиологическими особенностями Нежелание принимать рискованные решения Нежелание, психологическая невозможность поверить вне- приятную, опасную, неожиданную информацию Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
А
ва ри я
ТС
, укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, травмы от ручного инструмента Водитель ТС, насекомые и животные, погодные условия водитель ТС,
электромонтер Таблица 5.11 Поиск вредных эффектов по информационным фондам, поиск возможностей усиления вредного эффекта, маскировка вредных явлений
— 61 Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
Ра скат ка проводов и тросов Леб едка, рас- ка точное устройство Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от механических приспособлений. Забегание вперед. Недоиспользование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Неумение решать творческие задачи в обеспечении безопасности. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями. Недооценка опасности из
-з а привыкания. Нарушение правил техники безопасности из-за мелких выгод и удобств. Причины, связанные с организацией работ
1. Нарушение правил безопасности при организации работы из- за спешки
1 2 3
Задержк
а в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от механических пр испо собле- ний
Электромонте р, насекомые и животные, погодные условиям ех ан ич ес ки е средства / электромонтер элементы системы
Сб орка гирлянд изоляторов Ручно й инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, пов ре. Топтание на месте в развитии системы
П
ри
чи
ны
, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию. Задержки в при. Появление вредных эффектов в экстремальных усло ви
- ях.
Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, пов ре-
Электромонте р, насекомые и животные, погодные условия элект ро мон те р,
элементы системы Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
ждение от ручного инструмента. Неумение решать творческие задачи в обеспечении безопасности. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями. Недооценка опасности из-за привыкания ня ти и радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные ждение от ручного инстр у- мента
По дг от овка проводов к соединению Ручной инструмент, бензин, ветошь, вазелин Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента, отравление парами бензина
1. Забегание вперед. Недоиспользование имеющихся ресурсов для развития системы Причины, связанные с недостатками знаний, ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Псевдораци онализа- ция. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями Неумение оценивать вероятность тех или иных опасностей Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента, отравление парами бензина Электромонтер, насекомые и животные, погодные условиях имические вещества электромонтер элементы системы
— 63 Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
П
ри
чи
ны
, связанные с организацией работ
1. Нарушение правил безопасности при организации работы из- за спешки
Ошибки
в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
Со единение проводов Клещи, обжимное устройство, тро сор уб, ручной инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инструмента. Забегание вперед. Недоиспользование имеющихся ресурсов для развития системы Причины, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями. Снижение внимания. Недостаточное внимание Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1.
Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия обморожение, повреждение от ручного инстр у- мента
Электромонте р, насекомые и животные, погодные условиям ех ан ич ес ки е средства электро монтер, элементы системы Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
пр евращение некоторых полезных эффектов во вредные
П
однятие проводов на опору Монтажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты. Волюнтаризм. Без руля и без ветрил (надежда на случайную удачу. Недоиспользование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Отсутствие понимания, плохое по нима- ни е.
П
ри
чи
ны
, связанные с психофизиологическими особенностями. Неосторожность, халатность. Отсутствие физической и психологической подготовки. Причины, связанные с организацией работ
1. Отношение к службе
ТБ как к ненужному
Задержк
а в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
Неблаг оп ри ят
- ные природные условия обморожение, падение с высоты Электро монтер, погодные условия, механические средства электромонтер, элементы системы, механические средства
— 65 Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
Натягивание проводов Мо нтажный пояс, подъемник, канат Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты. Волюнтаризм. Без руля и без ветрил (надежда на случайную удачу)
3.
Недо использование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Отсутствие понимания, плохое по нима- ни е.
П
ри
чи
ны
, связанные с психофизиологическими особенностями. Неосторожность, халатность. Отсутствие физической и психологической подготовки. Причины, связанные с организацией работ
1. Отношение к службе
ТБ как к ненужному
Задержк
а в
устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
Неблаг оп ри ят
- ные природные условия обморожение, падение с высоты Электро монтер, погодные условия, механические средства электромонтер, элементы системы, механические средства Визирование проводов Мо нтажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты. Без руля и без ветрил (надежда на случайную удачу. Недоиспользование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов Задержка в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию. Появление вредных эффектов в экстремальных усло ви
- ях.
Неблаг оп ри ят
- ные природные условия обморожение, падение с высоты Электро монтер, погодные условия, механические средства электромонтер, элементы системы, механические средства
— 66 Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
П
ри
чи
ны
, связанные с психофизиологическими особенностями. Неосторожность, халатность, связанные с организацией работ
1. Отношение к службе
ТБ как к ненужному Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Ошибки в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях обстоятельств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
Закр епление проводов на опорах Монтажный пояс, подъемник, клещи, обжимное устройство, тро сор уб, ручной инструмент Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты. Волюнтаризм. Без руля и без ветрил (надежда на случайную удачу. Недоиспользование интеллекта и творчества, связанные с недостатками знаний ошибками
1. Отсутствие профессионализма у специалистов. Отсутствие понимания, плохое по нима- ни е.
Задержк
а в устранении аварии. Задержки, вызванные попытками скрыть аварию Задержки в принятии радикальных мер в надежде, что как- нибудь обойдется. Появление вредных эффектов в экстремальных условиях. Появление вредных эффектов при редко встречающихся стечениях об стоя тель
-
Неблаг оп ри ят
- ные природные условия (обморожение, падение с высоты Электро монтер, погодные условия, механические средства электромонтер, элементы системы, механические средства Параметры нормального функционирования системы
Об ору до ва
- ние, инстр у- менты
Чре звычай- ные ситуации, вредные и нежелательные явления Типовые ошибки в развитии технических систем Типовые причины вредных эффектов Типовые способы усиления вредных эффектов Типовые способы маскировки вредных явлений Определить, какие изв ы- явленных напр едыдущи х шагах вредные эффекты имеют место в реальности Кт окон кр етн ые люди) и что конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Кто и что может пострадать отава- ри и?
П
ри
чи
ны
, связанные с психофизиологическими особенностями. Неосторожность, халатность. Отсутствие физической и психологической подготовки. Причины, связанные с организацией работ
1. Отношение к службе
ТБ как к ненужному bОшибкиbb в устранении аварии
1. Из- за недостаточной подготовки, н еп ро фе сс ио
- нализма служб, ликвидирующих аварию. 2. Цепочки неверных решений персонала ств и сочетаниях условий. Появление вредных эффектов, неразрывно связанных с полезными, превращение некоторых полезных эффектов во вредные
— 68 Таблица 5.12 Параметры нормального функционирования системы Оборудование, инструменты Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления Кто конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как они могут вызвать ава ри ю,
их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать отава ри и?
Вид травмы Типовые средства предотвращения аварии (перечень 12) Подготовительные работы и осмотр трассы
Дальноме р, ручной инструмент, измерительные приборы, ТС
Ава рия ТС
, укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, травмы отру чн ого инст ру
- мента
Во дитель ТС, насекомые и животные погодные условия Неумелое управление водителя ТС, укусы насекомыми электромонтера, ухудшение погодных условий Водитель ТС, электромонтер Механическая травма, термическая травма, биологическая травма, психологическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Раскатка проводов и тросов Лебедка, р аск а- точное устройство Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, повреждение от механических при способ- лений
Электромонте р, насекомые и животные погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, укусы насекомыми электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средств Механическая травма, термическая травма, биологическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Таблица 5.12 Анализ выявленных вредных эффектов, устранение вредных эффектов
— 69 Параметры нормального функционирования системы Оборудование, инструменты Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления Кто конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как они могут вызвать ава ри ю,
их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать отава ри и?
Вид травмы Типовые средства предотвращения аварии (перечень 12) Сборка гирлянд изоляторов Ручно й инструмент Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, повреждение отру чн ого инструмента Электромонтер, насекомые и животные погодные условия Неумелые действия электромонтера, укусы насекомыми электромонтера, ухудшение погодных условий Электромонтер, элементы системы
Механическая травма, термическая травма, биологическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Подготовка проводов к соединению Ручной инструмент, бензин, ветошь, вазелин Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, повреждение отру чн ого инструмента, отравление парами бензина Электромонтер, насекомые и животные погодные условиях имиче- ские вещества Неумелые действия электромонтера, укусы насекомыми электромонтера, ухудшение погодных условий, неумелое пользование химическими веществами Электромонтер, элементы системы
Механическая травма, термическая травма, биологическая травма, химическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Параметры нормального функционирования системы Оборудование, инструменты Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления Кто конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как они могут вызвать ава ри ю,
их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать отава ри и?
Вид травмы Типовые средства предотвращения аварии (перечень 12) Соединение проводов Клещи, обжимное устройство, тро сор уб, ручной инстр у- мент
Укусы насекомых и животных, неблагоприятные природные условия (обморожение, повреждение отру чн ого инструмента Электромонтер, насекомые и животные погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, укусы насекомыми электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средства Механическая травма, термическая травма, биологическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Поднятие проводов на опору Монтажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Электромонте р, погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средства Механическая травма, термическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Параметры нормального функционирования системы Оборудование, инструменты Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления Кто конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как они могут вызвать ава ри ю,
их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать отава ри и?
Вид травмы Типовые средства предотвращения аварии (перечень 12) Натягивание пров о- дов
Мо нтажный пояс, подъемник, канат Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Электромонте р, погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средства Механическая травма, термическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Визирование пров о- дов
Мо нтажный пояс, подъемник Неблагоприятные природные условия (обморожение, падение с высоты
Электромонте р, погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средства Механическая травма, термическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем Параметры нормального функционирования системы Оборудование, инструменты Чрезвычайные ситуации, вредные и нежелательные явления Кто конкретные люди) и что (конкретные устройства, элементы) может вызвать аварию Как они могут вызвать ава ри ю,
их действия, приведшие к аварии Кто и что может пострадать отава ри и?
Вид травмы Типовые средства предотвращения аварии (перечень 12) Закрепление проводов на опорах Монтажный пояс, подъемник, клещи, обжимное устройство, тро сор уб, ручной инстр у- мент
Неблаг оп ри ят ны е природные условия (обморожение, падение с высоты
Электромонте р, погодные условия, механические средства Неумелые действия электромонтера, ухудшение погодных условий, выход из строя механических средств Электромонтер, элементы системы, механические средства Механическая травма, термическая травма. Выявление всех возможных аварий ива ри ан- тов их развертывания, подготовка людей и техники. Обеспечение контроля опасных систем. 3.
Периодическое обслуживание систем. 4.
Создание защитных систем
1 2 3