Файл: Крючков Дмитрий Юрьевич.pdf

50
КТЖ 2018, №2
Крымский терапевтический журнал
Крючков Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей
квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная инфор-
мация: dmitri.kryuchkov@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Романенко Инесса Геннадьевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров выс-
шей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государствен-
ного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная
информация: romanenko-inessa@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Джерелей Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров выс-
шей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государствен-
ного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная
информация: andru2605@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Горобец Светлана Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей
квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная инфор-
мация: gorobets0869@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Веревочкин Денис Андреевич, студент 5 курса стоматологического факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального
государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадско-
го». Контактная информация: romanenko-inessa@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени
С.И. Георгиевского
Оригинальные исследования
Анафилактический шок в стоматологической
практике. Профилактика и неотложная помощь
Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей, С.М. Горобец, Д.А. Веревочкин
Anaphylactic shock in stomatological practice.
Prevention and emergency help
D.Yu. Kryuchkov, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley, S.M. Gorobets, D.A. Verevochkin
Кафедра стоматологии (зав. кафедрой – проф. И.Г. Романенко) Медицинской академии имени С.И. Георгиев-
ского ФГАО УВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: анафилактический шок, стоматологическая практика, профилактика, неотложная помощь.
Резюме
Анафилактический шок в стоматологической практике. Профилактика и неотложная помощь
Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей, С.М. Горобец, Д.А. Веревочкин
Анафилактический шок является одним из вероятных и крайне тяжелых неотложных состояний, развитие которого чаще всего обусловлено отсутствием адекватных профилактических мероприя- тий. Представляя собой аллергическую реакцию немедленного типа, анафилактический шок чаще развивается в случае повторного контакта специфического антигена и сенсибилизированных кле- ток организма. В основе развития анафилактического шока может лежать и более редкая реакция прямой дегрануляции тучных клеток, которая возникает без предшествующей сенсибилизации.
Причиной развития анафилактического шока может стать использование практически любого лекарственного средства, в любой форме выпуска и при любом способе использования, а также воздействие разнообразных химических веществ, которые могут входить в состав стоматологиче- ских материалов.
Тяжесть анафилактического шока и, соответственно, прогноз во многом определяются проме- жутком времени от воздействия аллергена до развития признаков шока. В клинической картине центральное место занимают стремительно развивающиеся гемодинамические нарушения с формированием острой сердечной и сосудистой недостаточности, которые обусловлены несоот- ветствием между снижающимся объемом циркулирующей крови и увеличенным объемом сосуди- стого русла.

КТЖ 2018, №2 51
Крымский терапевтический журнал
Основой успешных реанимационных мероприятий является выполнение сердечно-легочной реа- нимации и одновременное интенсивное восполнение объема циркулирующей крови. Предотвра- тить развитие анафилактического шока может соблюдение достаточно простых мер профилакти- ки с тщательной оценкой анамнеза пациента и консультацией аллерголога.
Ключевые слова: анафилактический шок, стоматологическая практика, профилактика, неотлож- ная помощь.
Abstract
Anaphylactic shock in stomatological practice. Prevention and emergency help
D.Yu. Kryuchkov, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley, S.M. Gorobets, D.A. Verevochkin
Anaphylactic shock is one of the probable and extremely serious emergency conditions, the development of which is most often caused by the lack of adequate preventive measures. Represents an allergic reaction of immediate type, anaphylactic shock more often develops in case of repeated contact of a specific antigen and sensitized cells of the body. At the heart of the development of anaphylactic shock may lie a more rare reaction of direct degranulation of mast cells, which occurs without previous sensitization.
The cause of the development of anaphylactic shock can be the use of almost any drug, in any form of release and in any way of use, as well as the impact of a variety of chemicals that can be part of dental materials.
The severity of anaphylactic shock and, accordingly, the prognosis is largely determined by the time interval from the exposure of the allergen to the development of signs of shock. In the clinical picture, the rapidly developing hemodynamic disorders with the formation of acute cardiac and vascular insufficiency occupy a central place, which are caused by a discrepancy between the decreasing volume of circulating blood and the increased volume of the vascular bed.
The basis of successful resuscitation is the implementation of cardiopulmonary resuscitation and simultaneous intensive replenishment of the circulating blood volume. To prevent the development of an anaphylactic shock, simple enough preventive measures can be followed with a thorough evaluation of the patient’s history and consultation of an allergist.
Keywords: anaphylactic shock, dental practice, prevention, emergency care.
А
нафилактический шок является одним из вероятных и крайне тяжелых неотложных состояний, развитие которого чаще всего обусловлено отсутствием адекватных профилак- тических мероприятий. Согласно рекомендациям
World Allergy Organization, аллергический шок пред- ставляет собой анафилаксию, сопровождающую- ся выраженными нарушениями гемодинамики, а именно снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исход- ного уровня, приводящим к недостаточности кро- вообращения и гипоксии жизненно важных орга- нов. Частота анафилактического шока составляет в среднем 1:3500-1:13000. Представляя собой ре- акцию гиперчувствительности немедленного типа, анафилактический шок чаще развивается в случае повторного контакта специфического антигена и сенсибилизированных клеток организма, содержа- щих на своей поверхности специфические антите- ла – иммуноглобулины Е, G, M. Поэтому главным в профилактике анафилактического шока является тщательная и внимательная оценка аллергологи- ческого анамнеза [1-2].
Развитие анафилактического шока в стоматоло- гической практике может быть обусловлено влия- нием разнообразных антигенов. Наиболее вероят- ным является повторный контакт с анестетиками и антибиотиками. К сожалению, нередко именно этой информацией и ограничивается представление врачей стоматологических специальностей о дан- ной проблеме. Упускается, что причиной развития анафилактического шока может стать использова- ние практически любого лекарственного средства, в любой форме выпуска и при любом способе ис- пользования (парентеральном, пероральном, мест- ном и т.д.), а также воздействие разнообразных хи- мических веществ, которые могут входить в состав пломбировочных и слепочных материалов, стома- тологических паст, пластмасс и т.д. Необходимо от- метить, что также нет четкой зависимости вероят- ности развития анафилактического шока от дозы используемого препарата или вещества. Наконец, важно учитывать, что кроме классической анафи- лактической реакции, обусловленной повторным влиянием антигена, в основе развития анафилакти- ческого шока может лежать и более редкая реакция прямой дегрануляции тучных клеток (анафилакто- идная реакция), которая возникает без предшеству- ющей сенсибилизации [3].
В большинстве случаев, при развитии IgE–зави- симой (анафилактической) реакции немедленного типа в результате повторного взаимодействия ан- тигена и антитела развивается агрессивное высво- бождение из базофильных гранулоцитов и тучных

52
КТЖ 2018, №2
Крымский терапевтический журнал клеток таких биологически активных эндогенных веществ, как гистамин, серотонин, лейкотриены
С4, D4, Е4, гепарин, интерлейкины, фактор некроза опухоли-альфа, эндотелин, калликреин, протеоли- тические ферменты и т.д.
При первом контакте с аллергеном синтезиру- ются и выделяются плазматическими клетками аллерген-специфические IgE-антитела, которые сначала связаны только с Fc-частью молекулы им- муноглобулина Е, расположенной на рецепторах базофильных и нейтрофильных гранулоцитов. При повторном контакте бивалентные аллергены свя- зывают вторую Fab-часть молекулы IgE, обращен- ную внутрь клетки. Именно это является причиной высвобождения гистамина из внутриклеточных гранул и ускоренного синтеза из фосфолипидов клеточных мембран лейкотриенов. Эти первичные медиаторы и обусловливают развитие анафилак- тической реакции. Понимание этого механизма позволяет объяснить, почему первый контакт с ал- лергеном переносится вполне удовлетворительно.
Планируя использовать в стоматологической прак- тике любой лекарственный препарат или химиче- ское вещество, важно оценить факт его применения у данного пациента в прошлом. Указание в анамне- зе даже малейших признаков непереносимости в виде зуда, покраснения, сыпи, сухого кашля должно насторожить, т.к. эти проявления могут стать пред- шественниками развития анафилактического шока при повторном воздействии аллергена. В такой си- туации лучше выбрать альтернативный метод ле- чения и не пробовать сомнительное лекарственной средство даже в малой дозе. Важно помнить о воз- можности у пациента, с указанием на лекарствен- ную аллергию в анамнезе, перекрестной сенсиби- лизации при использовании препаратов близкой химической структуры.
Реже анафилактический шок возникает в ре- зультате IgE-независимой (анафилактоидной) ре- акции гиперчувствительности немедленного типа при высвобождении медиаторов нейтрофильными или базофильными гранулоцитами под влиянием физических, химических, осмотических факторов, независимо от реакции антиген-антитело. В связи с этим даже первое использование в стоматологи- ческой практике, например, химического вещества не исключает развития анафилактического шока.
Клинические проявления, прогноз и подходы к ока- занию неотложной помощи при различных пато- генетических вариантах анафилактического шока существенно не различаются, в связи с чем, соглас- но рекомендациям Европейской академии аллер- гологии и клинической иммунологии, независимо от механизма развития гиперчувствительности, в клинической практике используется термин «ана- филаксия». Понятия анафилактической и анафи- лактоидной реакции в настоящее время имеют, в большей степени, исторический интерес.
Высвобождение первичных медиаторов сопро- вождается также вовлечением под воздействием хемотаксических факторов в процесс других клеток иммунной системы. Их продукты секреции стано- вятся вторичными медиаторами развивающейся иммуно-воспалительной реакции. Кумулятивный клинический эффект высвобождения различных медиаторов проявляется повышенной сосудистой проницаемостью, вазодилатацией, бронхоспазмом.
Тяжесть анафилактического шока и, соответ- ственно, прогноз во многом определяются про- межутком времени от воздействия аллергена до развития признаков шока. В настоящее время вы- деляют пять степеней выраженности клинических проявлений и несколько вариантов характера тече- ния анафилактического шока. При остром злокаче- ственном течении этот промежуток времени менее
1-2 минут. Для острого доброкачественного харак- тера течения шока характерна продолжительность светлого промежутка до 5-7 минут, при затяжном анафилактическом шоке этот промежуток време- ни может удлиняться до 30 минут. В любом случае, время для оказания помощи определяется несколь- кими минутами, и в такой ситуации четкое знание клинических проявлений анафилактического шока, мер неотложной помощи и наличие доступа к про- тивошоковой укладке определяет прогноз жизни пациента [4].
Даже активная противошоковая терапия может давать только временный или частичный эффект, и у пациентов с затяжным характером течения на- блюдается сохранение менее острой симптомати- ки, нередко рефрактерной к лечению. Кроме этого клинические проявления могут рецидивировать, с развитием повторных шоковых состояний после первоначального купирования, что наиболее часто наблюдается при развитии анафилаксии на лекар- ственные средства пролонгированного действия.
Наиболее благоприятным является абортивный ва- риант течения анафилактического шока, с меньшей тяжестью гемодинамических изменений.
В клинической картине анафилактического шока центральное место занимают стремительно разви- вающиеся гемодинамические нарушения с форми- рованием острой сосудистой недостаточности. При остром злокачественном течении – это внезапная потеря сознания, резкая бледность и цианоз кож- ных покровов, расширение зрачков, отсутствие пульсации на магистральных артериях, агональное дыхание или его отсутствие. При остром доброка- чественном или затяжном вариантах анафилакти- ческого шока эти гемодинамические нарушения развиваются постепенно, сопровождаются различ- ными жалобами пациента, прогрессирующим сни- жением артериального давления, тахикардией, по- явлением нитевидного пульса и нарастанием сим- птоматики тяжелых нарушений гемодинамики.
Развитие гемодинамических нарушений обу- словлено несоответствием между снижающимся объемом циркулирующей крови и увеличенным, под влиянием эндогенных медиаторов и, соответ- ственно, развивающейся вазодилатации, объемом

КТЖ 2018, №2 53
Крымский терапевтический журнал сосудистого русла. Падение объема циркулирую- щей крови развивается вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки и перехода части плазмы во внесосудистое пространство с развитием отека периферических тканей – лица, гортани, сли- зистой ротоглотки и т.д. Отек и нарушение проходи- мости гортани и трахеи в сочетании с бронхоспаз- мом клинически проявляются осиплостью, стридо- розным дыханием, нарастающим удушьем и нару- шением газообмена. Ларингеальный отек является наиболее вероятной непосредственной причиной смерти при анафилактическом шоке [5-6].
Стимуляция гистаминовых рецепторов приво- дит к усилению моторики желудочно-кишечного тракта, что может стать причиной появления тош- ноты, рвоты, спастических болей в животе и других диспептических явлений. Потере сознания может предшествовать возбуждение, беспокойство, появ- ление чувства страха смерти, пульсирующей голов- ной боли, шума или звона в ушах, развитие судорог.
Первыми признаками развивающегося анафилак- тического шока могут быть резко выраженная ре- акция в месте попадания аллергена в организм
(резкая боль, отек, гиперемия в месте инъекции) или развитие генерализованного кожного зуда, возможно, кожной сыпи, чувства жара и гиперемии кожных покровов.
При возникновении первых признаков анафи- лактического шока необходимо прекратить посту- пление аллергена в организм, оценить уровень со- знания и дыхания, определить АД, по возможности оценить сатурацию кислорода и снять ЭКГ. Также важно экстренно постараться обеспечить венозный доступ и приступить к инфузии 0,9% раствора на- трия хлорида, не создавая при этом задержки для введения эпинефрина (адреналина). Больного не- обходимо уложить с приподнятыми ногами, если есть возможность, приложив к ним теплые грелки.
С целью обеспечения проходимости дыхательных путей, голову пациента запрокинуть, повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть (при нали- чии зубных протезов – удалить их) и зафиксировать язык. Через маску или носовые канюли приступить к проведению ингаляций 100% кислорода.
При отсутствии сознания и дыхания приступить к выполнению сердечно-легочной и мозговой реа- нимации (СЛМР). Мероприятия СЛМР, состоящие из компрессий грудной клетки в сочетании с искус- ственным дыханием, непосредственно выполня- ются одним или двумя людьми, при этом наличие у них медицинского образования не является обя- зательным. Одновременно необходимо обеспечить еще целый ряд неотложных действий, поэтому важ- но в этой ситуации врачу немедленно позвать на помощь окружающих и дать каждому из них четкие директивы.
Выполняющие СЛМР должны обеспечить ком- прессию грудной клетки глубиной приблизитель- но 5 сантиметров с частотой 100-120/мин. После каждой компрессии следует дождаться полного расправления грудной клетки, при этом миними- зировать интервалы между компрессиями. При вы- полнении искусственного дыхания, на вдох следует тратить приблизительно 1 секунду, обеспечивая объем, достаточный для видимого подъема грудной клетки. Соотношение компрессий с вдохами 30:2.
Не следует прерывать компрессии грудной клетки более, чем на 10 сек. для выполнения вдохов.
Препаратом первой линии в оказании неотлож- ной помощи при анафилаксии является эпинефрин
(адреналин), который до обеспечения венозного доступа вводят в переднюю или латеральную по- верхность бедра. Внутримышечно вводят 0,3-0,5 мл
1% раствора эпинефрина (адреналина), повторяя инъекцию при отсутствии венозного доступа че- рез 5 минут. Рекомендуется так же обколоть место введения аллергена 0,3-0,5 мл 1% раствора эпинеф- рина (адреналина) и приложить к месту инъекции аллергена холод. При неэффективности внутримы- шечного введения эпинефрина в дальнейшем его используют внутривенно: 0,1-0,2 мг в добавление к 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1-2 минут. При сохраняющейся гипотензии дальней- ший режим инфузии 0,9% раствора натрия хлорида
– 1000-2000 мл струйно. Если введение эпинефрина сопровождается положительной динамикой АД, ре- комендована в/в капельная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 500 – 1 000 мл.
Препаратами второго ряда являются блокаторы гистаминовых рецепторов. Из блокаторов Н1- ги- стаминовых рецепторов используется внутривен- ное введение 25-50 мг дифенгидрамина (диме- дрол). С целью блокады Н2-типа гистаминовых ре- цепторов рекомендовано внутривенное введение
50 мг ранитидина или 20 мг фамотидина.
В дальнейшем, при отсутствии эффекта исполь- зуют 1-2 мг глюкагона в/в или в/м в течение 5 ми- нут, инфузию эпинефрина (адреналина) 0,1-1 мкг/
кг/мин, сальбутамол (ингаляции через небулайзер).
Глюкокортикостероиды достоверного влияния на исходы анафилактического шока в остром пери- оде не имеют, но могут предотвратить вторую фазу реакции, которая развивается спустя 24-72 часа. С этой целью может быть использован гидрокорти- зон 200 мг в/м или в/в, дексаметазон 8-20 мг, пред- низолон 90-150 мг.
При развитии первых симптомов анафилакти- ческого шока врачу-стоматологу необходимо, мак- симально обеспечив вышеперечисленные подходы к оказанию неотложной помощи с использованием противошоковой укладки, экстренно вызвать бри- гаду специализированной медицинской помощи с транспортировкой пациента в реанимационное от- деление [7-9].
Предотвратить развитие анафилактического шока может соблюдение достаточно простых мер профилактики. Планируя использовать любое ле- карственное средство или стоматологический ма- териал, особое внимание необходимо уделить фак- ту применения и переносимости этого вещества

54
КТЖ 2018, №2
Крымский терапевтический журнал
4. Рекомендации по проведению реанимационного мероприятия Евро-
пейского Совета по реанимации (пересмотр 2015 г.) // Нац. Совет по
реанимации: под ред. Мороза В.В. М.: НИОР; 2016 г.
5. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Фе-
деральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафи-
лаксии, 2015 г. http://www.nrcii.ru/docs/KR_po_anafilaksii_24.12.2015
6. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Клинические рекомен-
дации по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока,
2015 г. http://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2016/01/Klinicheskie-
rekomendatsii-po-reanimatsii-i-intensivnoj-terapii-anafilakticheskogo-shok
7. Adriaensens I., Vercauteren M., Soetens F., Janssen L., Leysen J., Ebo
D. Allergic reactions during labour analgesia and caesarean section anaesthesia
// International Journal of Obstetric Anesthesia. – 2013. – Vol. 22. – Р.
231–242.
8. Hepner D. L., Castells M., Mouton-Faivre C., Dewachter P. Anaphy-
laxis in the Clinical Setting of Obstetric Anesthesia: A Literature Review //
Anesth Analg. – 2013. – Vol. 117. – Р. 1357 – 1367.
9. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. Anaphylaxis Guidelines from
the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. –
2014. – Vol. 69. – Р. 1026-1045.
10. Perkins G.D., Handley A.J. Koster R.W. et al. European Resuscitation
Council guidelines for resuscitation 2015. Section 2. Adult basic life support
and automated external defibrillation // Resuscitation. – 2015. – Vol. 95. –
Р. 81-99.
11. Simons R., Ardusso L., Bilo B et al. World Allergy Organization Guide-
lines for the Assessment and Management of Anaphylaxis // WAO Position
Paper. – 2011. – Vol. 2. – P. 13-37.
или вещества близкой химической структуры у данного пациента в прошлом. Обратить внимание, при сборе анамнеза, на какой препарат развивалась в прошлом аллергическая реакция, на какой день приема лекарственного средства, как проявлялась, чем купировалась. При наличии в анамнезе даже малейших признаков аллергической реакции, необ- ходимо исключить использование данного препа- рата, его производных или лекарственных средств, имеющих перекрестные свойства.
При отягощенном аллергологическом анамне- зе, в качестве премедикации, за 30 минут – 1 час до вмешательства может быть использован дексаме- тазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в, тавегил или супрастин 1-2 мл в/м.
Кожные тесты у пациентов при отсутствии в анамнезе лекарственной непереносимости не ин- формативны, в связи с чем, таким пациентам они не рекомендуются. Пациентов с поливалентной аллер- гией перед планируемым стоматологическим вме- шательством рекомендуется направить на консуль- тацию к аллергологу с целью решения вопроса о не- обходимости проведения кожных диагностических или провокационных проб [10-11].
Важными организационными вопросами, реше- ние которых может снизить вероятность неблаго- приятного исхода в случае развития анафилактиче- ского шока, является контроль над соответствием состава противошоковой укладки современным стандартам оказания неотложной помощи, а также своевременное и регулярное повышение квалифи- кации врачей-стоматологов с обучением алгоритму диагностики и лечения анафилактического шока.
Литература
1. Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Анафилаксия: от протокола лече-
ния к протоколу профилактики // Вестник анестезиологии и реанима-
тологии. – 2011. – № 8 (1). – С. 48-55.
2. Общероссийская Общественная Организация «Федерация анестезиоло-
гов и реаниматологов». Клинические рекомендации по профилактике и
лечению анафилаксии. 2015 г. http://www.far.org.ru/recomendation
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
15 ноября 2012 г. № 919 н. «Порядок оказания медицинской помощи
взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология».
https://www.rosminzdrav.ru/documents/9128