ФГБОУ ВО “ДОНГМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО”

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра дерматовенерологии

Зав. кафедрой : д.мед.н., Романенко К.В.

Преподаватель: доцент Ермилова Н.В.

Медицинская карта стационарного больного

Терешко Елена Петровна

Куратор: Мишура Александр Сергеевич

4 курс, 1 группа, 1 Лечебный факультет

Донецк – 2023 год

Острая крапивница

Паспортная часть

● Ф.И.О. пациента – Терешко Елена Петровна

● Возраст – 31 год.

● Место работы – бухгалтер.

● Место проживания, место прописки: г. Донецк, ул. Артема, д. 357.

● Дата поступления – 05.03.2023 года.

Жалобы: жалуется на высыпания по всему телу с интенсивным зудом, температуру тела 38, недомогание, волдыри на коже (похожие на волдыри при контакте с крапивой), жжение ладоней, стоп, ушей.

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

Родилась в Донецке, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в техникум, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.

Семейно-половой анамнез

Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не было

Бытовой анамнез

В настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла.

---

Питание

Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).

Вредные привычки

Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Status localis

Описание сыпи: 

Патологический кожный процесс симметричный. Распространенный, на коже шеи, спины, груди, живота, предплечий, представлен множественными рычагами эритемы на фоне которой разной величины и формы (округлой и овальной, продолговатой,) с четкими границами уртикарии, с выраженной инфильтрацией. При слиянии становятся полициклическими. Очаги меняют размеры и формы. Расширяются по периферии, монтируют и регрессируют.
Осмотр больного: 

Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Рост 170 см. Вес 80 кг. Нормостеник. Повышенного питания, с преимуществом расположения подкожно жировой ткани на животе. Визуально по соматическим органам и системам без видимых изменений.
План обследования: 

ОАК. Консультация иммунологу аллерголога.
Клинический диагноз: 

Острая идиопатическая крапивница.
Дифференциальный диагноз: 

Уртикарный васкулит, вирусная экзантема,вкусы (папулезная крапивница),наследственные ангиоотек.

Нет указаний на наследственный характер заболевания, но мать пациента указывает на подобные высыпания в раннем детстве. Лечили реамберином с положительной динамикой. Несколько лет рецидивов не наблюдалось. Со слов соматических заболеваний нет. В семье остальные члены здоровы.

Диагноз выставлен на основании:

– жалоб пациентки на высыпания по всему телу с интенсивным зудом, температуру тела 38, недомогание, волдыри на коже (похожие на волдыри при контакте с крапивой), жжение ладоней, стоп, ушей.

Лечение

1.     Исключить воздействие триггерных факторов.

---

2.     Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:
-       лечение блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов;
-       при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;
-       неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

Режим: палатный.

Диета: - крупы, за исключением манной;

- кисломолочные продукты (без каких-либо добавок); - неострый сыр;

- нежирное мясо (говядину, крольчатину, индюшатину);

- капусту всех видов (кроме краснокочанной), кабачки, тыкву, свежий зеленый горошек и стручковую фасоль, зелен укропа и петрушки;

- яблоки (с зеленой или желтой кожицей), груши, желтую черешню, белую смородину и крыжовник;

- сливочное масло, рафинированное растительное масло; зерновой хлеб или хлебцы.

---

Смотрите также файлы

• 1. Финансы организаций сущность, функции и принципы организации Тема Капитал основа финансов организаций.docx

• 1. Канцелярия является самостоятельным структурным подразделением предприятия.docx

• Понятие web дизайна Понятие web дизайна.pdf

• 1. Понятие холодного оружия.docx

• Менеджмент Раздел Теоретические основы менеджмента Тема 2 Эволюция управленческой мысли Содержание.docx