Файл: Фгбоу во "донгму им. М. Горького" министерства здравоохранения российской федерации.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО “ДОНГМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО”МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИКафедра дерматовенерологииЗав. кафедрой : д.мед.н., Романенко К.В.Преподаватель: доцент Ермилова Н.В.Медицинская карта стационарного больногоТерешко Елена ПетровнаКуратор: Мишура Александр Сергеевич4 курс, 1 группа, 1 Лечебный факультет Донецк – 2023 годОстрая крапивницаПаспортная часть● Ф.И.О. пациента – Терешко Елена Петровна● Возраст – 31 год.● Место работы – бухгалтер.● Место проживания, место прописки: г. Донецк, ул. Артема, д. 357.● Дата поступления – 05.03.2023 года.Жалобы: жалуется на высыпания по всему телу с интенсивным зудом, температуру тела 38, недомогание, волдыри на коже (похожие на волдыри при контакте с крапивой), жжение ладоней, стоп, ушей.История жизни (anamnesis vitae)Краткие биографические данныеРодилась в Донецке, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в техникум, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.Семейно-половой анамнезПериод полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не былоБытовой анамнезВ настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла.
ПитаниеПитается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).Вредные привычкиНе курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.StatuslocalisОписание сыпи: Патологический кожный процесс симметричный. Распространенный, на коже шеи, спины, груди, живота, предплечий, представлен множественными рычагами эритемы на фоне которой разной величины и формы (округлой и овальной, продолговатой,) с четкими границами уртикарии, с выраженной инфильтрацией. При слиянии становятся полициклическими. Очаги меняют размеры и формы. Расширяются по периферии, монтируют и регрессируют.Осмотр больного: Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Рост 170 см. Вес 80 кг. Нормостеник. Повышенного питания, с преимуществом расположения подкожно жировой ткани на животе. Визуально по соматическим органам и системам без видимых изменений.План обследования: ОАК. Консультация иммунологу аллерголога.Клинический диагноз: Острая идиопатическая крапивница.Дифференциальный диагноз: Уртикарный васкулит, вирусная экзантема,вкусы (папулезная крапивница),наследственные ангиоотек.Нет указаний на наследственный характер заболевания, но мать пациента указывает на подобные высыпания в раннем детстве. Лечили реамберином с положительной динамикой. Несколько лет рецидивов не наблюдалось. Со слов соматических заболеваний нет. В семье остальные члены здоровы.Диагноз выставлен на основании:– жалоб пациентки на высыпания по всему телу с интенсивным зудом, температуру тела 38, недомогание, волдыри на коже (похожие на волдыри при контакте с крапивой), жжение ладоней, стоп, ушей.Лечение1. Исключить воздействие триггерных факторов.
2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:- лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;- при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;- неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.Режим: палатный.Диета: - крупы, за исключением манной;- кисломолочные продукты (без каких-либо добавок); - неострый сыр;- нежирное мясо (говядину, крольчатину, индюшатину);- капусту всех видов (кроме краснокочанной), кабачки, тыкву, свежий зеленый горошек и стручковую фасоль, зелен укропа и петрушки;- яблоки (с зеленой или желтой кожицей), груши, желтую черешню, белую смородину и крыжовник;- сливочное масло, рафинированное растительное масло; зерновой хлеб или хлебцы.
ПитаниеПитается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).Вредные привычкиНе курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.StatuslocalisОписание сыпи: Патологический кожный процесс симметричный. Распространенный, на коже шеи, спины, груди, живота, предплечий, представлен множественными рычагами эритемы на фоне которой разной величины и формы (округлой и овальной, продолговатой,) с четкими границами уртикарии, с выраженной инфильтрацией. При слиянии становятся полициклическими. Очаги меняют размеры и формы. Расширяются по периферии, монтируют и регрессируют.Осмотр больного: Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Рост 170 см. Вес 80 кг. Нормостеник. Повышенного питания, с преимуществом расположения подкожно жировой ткани на животе. Визуально по соматическим органам и системам без видимых изменений.План обследования: ОАК. Консультация иммунологу аллерголога.Клинический диагноз: Острая идиопатическая крапивница.Дифференциальный диагноз: Уртикарный васкулит, вирусная экзантема,вкусы (папулезная крапивница),наследственные ангиоотек.Нет указаний на наследственный характер заболевания, но мать пациента указывает на подобные высыпания в раннем детстве. Лечили реамберином с положительной динамикой. Несколько лет рецидивов не наблюдалось. Со слов соматических заболеваний нет. В семье остальные члены здоровы.Диагноз выставлен на основании:– жалоб пациентки на высыпания по всему телу с интенсивным зудом, температуру тела 38, недомогание, волдыри на коже (похожие на волдыри при контакте с крапивой), жжение ладоней, стоп, ушей.Лечение1. Исключить воздействие триггерных факторов.
2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:- лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;- при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;- неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.Режим: палатный.Диета: - крупы, за исключением манной;- кисломолочные продукты (без каких-либо добавок); - неострый сыр;- нежирное мясо (говядину, крольчатину, индюшатину);- капусту всех видов (кроме краснокочанной), кабачки, тыкву, свежий зеленый горошек и стручковую фасоль, зелен укропа и петрушки;- яблоки (с зеленой или желтой кожицей), груши, желтую черешню, белую смородину и крыжовник;- сливочное масло, рафинированное растительное масло; зерновой хлеб или хлебцы.