Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 162
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
__________________________________________________________________
(при исполнении обязанностей военной службы или нет)
2. Где произошел факт получения травмы __________________________________________________________________
(воинская часть, адрес)
3. Должностное лицо, проводившее расследование
__________________________________________________________________
(воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
4. Дата проведения расследования
______________________________ ___________________________________
(начато) (окончено)
5. Сведения о пострадавшем:
воинское звание ____________________________________________________
фамилия __________________________________________________________________
имя __________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________
воинская должность_________________________________________________
(наименование воинской должности, дата назначения)
место военной службы_______________________________________________
(воинская часть, подразделение, адрес)
с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации___________
6. Заявитель о факте получения травмы ________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание, место службы (работы), адрес)
7. Очевидцы факта получения травмы__________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание, место службы (работы), адрес)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* При групповом факте получения травмы заключение на каждого военнослужащего оформляется отдельно.
8. Обстоятельства и условия получения травмы__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Причины получения травмы _______________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие общественную опасность__________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _________________________________________
__________________________________________________________________
12. Является ли травма результатом умышленного причинения пострадавшим вреда своему здоровью ______________________________________________
_________________________________________________________________
13. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по безопасности военной службы____________________________________________________________
(воинская должность, воинское звание,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)
14. Медицинское заключение о травме _________________________________
__________________________________________________________________
15. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по устранению причин и условий получения травмы___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Выводы:________________________________________________________
Расследование провел _____________________________________________
(подпись)