Файл: Тема 1 Медицина и этика. История развития биомедицинской этики. Теоретические основы биоэтики и.pdf

Этические аспекты взаимодействия пациента и врача
Модели взаимоотношений врача и пациента
Патерналистская модель строится на отношениях, подобных отношениям отца и неразумного ребенка, наставника и подопечного, священника и прихожанина. Врач выступает как мудрый покровитель, которому пациент вверяет свою судьбу. В обсуждении диагноза и терапевтических подходов пациент при этом не имеет права голоса, поскольку просто не знает медицины. Ему остается лишь довериться своему врачу и во всем его слушаться.
Такой подход таит в себе серьезную опасность. Лишая пациента прав принимать участие в выборе условий и способов лечения, врач ограничивает его личную независимость. В современной биоэтике этот подход в целом считается неприемлемым. Вместе с тем, в педиатрии, психиатрии, гериатрии он может оказаться эффективным. А во многих практических случаях оказывается и единственно возможным образом общения врача с пациентом (например, в психиатрии).
Коллегиальная (партнерская) модель основана на принципе равенства сторон диалога. Больной и врач - это два равноправных члена общества, которые совместно решают возникшую проблему. Врач сообщает больному информацию о диагнозе, эффективных и допустимых методах лечения, возможные осложнения и прогноз заболевания. Пациент принимает участие в обсуждении этой информации, реализовывая на практике свое право выбора. Общение с врачом напоминает диалог с другом, который может подсказать, какую пилюлю лучше принять, например, от главной боли.
Подобные отношения, при всей их внешней привлекательности, имеют очень ограниченное практическое применение. Как бы ни стремился к равноправию пациент с врачом или фармацевтом, все же это весьма проблематично. Любые рекомендации медицинского работника пациент пропускает через призму своих опасений, индивидуального опыта, а врач вынужден приспосабливаться к пожеланиям пациента, исходя из своей профессиональной квалификации и уровня ответственности за конкретного больного. К тому же пациенты в тяжелом состоянии едва ли могут быть полноправными участниками такого диалога. Поэтому коллегиальная модель многими исследователями и практиками считается недосягаемой целью, абстракцией.
Такая модель применима при общении при общении с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, при условии взаимного уважения.
Инженерная модель основана на восприятии пациента как механизма, а заболевание - как поломки, которая нуждается в устранении. Подобно тому, как Вы обращаетесь к автомеханику с поломкой автомобиля,
Вы можете обратиться к врачу с «поломкой» своего тела. Врач, как и автомеханик, по мере своих возможностей и знаний устранит выявленные неполадки. Ответственность медицинского работника при этом не выше, чем у любого автомеханика, который отвечает за жизнь и здоровье своих клиентов.
Данная модель отличается рациональностью, но не учитывает, что в процессе выздоровления эмоциональные факторы играют не меньшую роль, чем терапевтические процедуры.
Способность врача успокоить, выслушать, сочувствовать, для многих пациентов не менее важна, чем его квалификация, поэтому успешность работы врача в большой мере зависит именно от такого умения. Следует отметить, что какой бы искусственной не была данная модель на первый взгляд, но именно она используется
(частично или полностью) на практике в большинстве случаев тяжелой травмы, когда пациент находится без сознания, в состоянии комы и т.п.). Контрактная модель основана на принципах договора. Пациент и врач, договариваясь об определенном лечении, составляют контракт, в условия которого входит предоставление квалифицированной медпомощи и соответствующая ее оплата. Такой контракт может быть заключен официально (непосредственно или через страховую компанию) или неофициально, на уровне устной договоренности. Однако в любом случае, обе договорные стороны принимают на себя определенные четкие обязательства, и каждая ждет достижения собственной выгоды, а в случае неудачи - что-то теряет (например, врач и фармацевт - свою репутацию, а пациент - здоровье). Контрактная модель наиболее отвечает духу современной коммерциализированной медицины и наиболее безупречна с позиций биоэтики. Она учитывает обязанности, интересы и права обеих сторон. Однака, нужно учитывать, что в странах с низким уровнем благосостояния практическая реализация данной модели довольно затруднена.
При всей непредсказуемости ситуаций морального выбора, которые возникают перед врачом и фармацевтом в ходе выполнения ими профессиональных обязанностей, при всем разнообразии медицинских профессий, экономических возможностей и социально-культурных установок медицинского работника, он обязан следовать нескольким наиболее общим этическим принципам. Только соблюдение этих принципов позволяет пациентам реализовывать их права на безопасность и личную независимость. На современном этапе биоэтика рассматривает деятельность врача и фармацевта исходя из моральных обязательств перед пациентами (права врача или фармацевта, как работника и профессионала, прямо не входят в круг биоэтических вопросов).
Принципы взаимодействия врача и пациента в биомедицине.
Принцип автономии - наиболее фундаментальный принцип современной биоэтики, из которого так или иначе могут быть выведены все последующие. Он базируется на безусловном признании права человека

распоряжаться своей жизнью, здоровьем и судьбой. Те или другие методы и условия лечения могут казаться больному неприемлемыми с религиозной, психологической или другой точкой зрения. Врач и фармацевт в этой ситуации не имеет права сказать, что он «знает лучше» и навязать пациенту свое решение, даже если оно является правильным и достаточно аргументированным.
Принцип автономии, как общее требование, реализуется в конкретных ситуациях в виде принципов добровольного информированного согласия, правдивости и врачебной тайны.
Принцип добровольного информированного согласия означает, что медицинский работник должен максимально полно информировать пациента о состоянии его здоровья и давать ему оптимальные рекомендации, которые касаются лечения. Пациент в свою очередь получает возможность свободно выбрать курс своих дальнейших действий, наиболее приемлемый для него лично. Выбор пациента может оказаться не наилучшим с точки зрения медицины, пациент может вообще отказаться от лечения, но врач и фармацевт обязаны с этим считаться. В случае, если отказ больного от медицинского вмешательства может привести к тяжелым последствиям, врач обязан это ему объяснить. Если же больной не меняет своего решения, врач имеет право получить письменное подтверждение такого решения, или его объявление в присутствии свидетелей или юриста.
Необходимость добровольного информированного согласия закреплен на законодательном уровне в большинстве государств мира. В Конституции Украины (раздел 2, ст.28) говорится: «Никакой человек без его
добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или другим опытам».
Информированное согласие пациента может быть реализованная в полной мере только при соблюдении нескольких важных условий:
- компетентность больного, который понимается как его способность к принятию решений. Данная способность может быть ограничена в результате стресса или боли, в условиях психического заболевания, тяжелого состояния, бессознательности, детского возраста и т.п. В подобных случаях врач обязан получить
«суррогатное согласие» у родственников больного.
- понимание информации пациентом подразумевает, что он получает информацию в ясной и доходчивой форме. Врач должен стремиться объяснить ситуацию коротко и без привлечения специальных терминов. Если же он этого не делает, подчеркивая, что больной все равно не сможет понять сути того, что происходит, то тем самым ограничивает право пациента на информацию.
- добровольность в принятии решения может быть произведена вследствие прямого принуждения, манипуляции или убеждения. Врач или фармацевт может воспользоваться беспомощностью больного, чтобы навязать ему то или другое решение. Он может также представить информацию таким образом, что больной выберет именно тот вид лечения, который врач хотел бы ему навязать. Замалчивание информации о рисках, связанных с данным методом лечения или диагностики, а также о существовании альтернативных, менее опасных и дорогих подходов, противоречит добровольности принятия решений.
Существуют случаи, когда принцип добровольного информированного согласия может быть нарушен.
Такое случается в случаях, когда только немедленное медицинское вмешательство может спасти жизнь пациента (например, случаи тяжелой травмы, когда пациент без сознания, в состоянии комы или нет времени общаться с родственниками и т.п.). При этом врач и фармацевт должны прежде всего предоставить соответствующую помощь, не ожидая возможности оформить согласие больного или родственников соответствующей документацией. Но при этом действия врача должны полностью отвечать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, «суррогатного согласия» больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, которое стало причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением. Кроме того, по решению суда допускается принудительное лечение социально опасных больных.
Принцип правдивости указывает на необходимость достоверного информирования пациента о состоянии его здоровья. Особой остроты эта проблема приобретает в случае диагностирования неизлечимых болезней. В данное время большинство врачей признают право пациента знать свой диагноз даже в таких случаях. Патерналистская или деонтологическая традиция информировать о «смертельном» диагнозе родственников пациента, с предоставлением права решать, должен ли больной знать свой диагноз, этично неприемлема.
Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо с моральной точки зрения скрывать правду о заболевании, которое может представлять опасность для окружающих людей.
В клинических исследованиях препаратов возникает вопрос о сокрытии от пациентов правды об использовании ими плацебо. Эта практика этично недопустима за исключением случаев, если профилактический, диагностический или терапевтический метод исследуется относительно нетяжелого заболевания. При этом пациенты, которые получают плацебо, не подвергнутся дополнительному риску серьезной или необратимой утраты здоровья.

Принцип врачебной тайны и неприкосновенности частной жизни. Идея не разглашения врачом сведений, которые касаются состояния здоровья пациента, его частной жизни и материального состояния утверждается уже в клятве Гиппократа. В Женевской декларации этот тезис приобретает четкую и категоричную форму: «клянусь уважать доверенные мне секреты даже после смерти
пациента». Очевидность принципа врачебной тайны связана с тем, что врач и фармацевт по своей профессиональной деятельности имеют доступ к информации, разглашение которой может нанести существенный вред пациенту, повлиять на него отношения с близкими, коллегами и т.п. (данные об онкологических заболеваниях, генетических пороках, сексуальную ориентацию, наличие ВИЧ-инфекции и т.п.).
Однако, в следующих случаях этот принцип ограничен:
- когда пациент не в состоянии дать согласие/несогласие на разглашение информации (например, находится без сознания). В этом случае врач общается с родственниками или другими представителями пациента, сообщая им всю необходимую информацию о состоянии пациента;
когда не разглашение диагноза может повредить самому пациенту (например, в случае, если лица, от которых пациент скрывает свое состояние, могут предоставить ему помощь);
когда не разглашение диагноза может повредить людям, которые окружают пациента (например, в случае венерических, психических и особо опасных инфекционных заболеваний, например, СПИД).
когда врачебная тайна содержит информацию о совершенной или планированном противоправном
действие (огнестрельные и ножевые ранения, устная информация, полученная при предоставлении медицинской помощи и т.п.). Большую популярность получил так называемый «случай Тарасова» (США), когда врач-психиатр умолчал о желании своего пациента совершить убийство. И убийство действительно было осуществлено. Врач был осужден к тюремному заключению на том основании, что его долг перед обществом выше его обязательств перед отдельным пациентом.
Принцип справедливости (дистрибутивной справедливости) требует равной доступности медпомощи для каждого пациента и всех социальных групп общества. Этот принцип часто обсуждается в случае дороговизны лечения, а также ограниченности медицинских ресурсов (например, количество аппаратов искусственного дыхания или донорских органов может оказаться меньшей, чем количество людей, которые в них нуждаются).
С моральной точки зрения недопустимо, чтобы преобладающее право на медпомощь предоставлялось согласно социальному статусу пациента, его материального благосостояния и связей. В то же время финансовые ресурсы государства ограничены, поэтому целевое финансирование помощи при особенно тяжелых заболеваниях может нарушить права других больных, которые теряют при этом даже минимальную поддержку.
Принцип непричинения вреда (принцип «не навреди») - самый старый в медицинской этике. Его появление связывают с именем Гиппократа, хотя в тексте разработанной им «Клятвы» такого прямого утверждения нет. Он связан не столько с правами пациентов, сколько с профессиональной обязанностью врача и фармацевта выполнять свою работу качественно и добросовестно.
Любому медицинскому работнику известно, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких,
которым нельзя было бы навредить» (В. Ламберт). Часто лечение может быть тяжелее болезни (побочное действие лекарств, риски, связанные с хирургическим вмешательством). Поэтому прежде чем утвердить решение о применении той или другой технологии лечения врач должен получить осведомленное согласие пациента, С этической точки зрения недопустимо:
-бездеятельность, неоказание помощи тому, кто в ней нуждается;
-недобросовестное или корыстное намерение; неверное, непродуманное или неквалифицированное действие.
Принцип благодеяния (принцип «твори добро») - императив, который возникает из гуманистической направленности медицинской профессии как таковой. Л. Н.Толстой писал «Из всех знаний необходимейшее -
знание того, как жить хорошо, то есть жить так, чтобы делать по возможности меньше зла и как можно
больше добра».
Принцип благодеяния допускает активные действия врача, реализацию его профессиональных обязанностей с целью максимизации блага пациента и уменьшению его страданий. Основные принципы этой деятельности:
-устранение или минимизация моральных и физических страданий;
-защита жизни пациента;
-предотвращение иммобилизации, инвалидизации, социальной дезинтеграции и других следствий болезни, которые могут отрицательно влиять на качество жизни;
-защита экономических, социальных и этических интересов пациента.
Практика показывает, что данные требования могут противоречить друг другу. Например, продолжение жизни не всегда минимизируют страдания, а согласие на лечение часто для пациента связано с ограничением его экономических и социальных прав. Согласно современных взглядов, право выбора «из двух

зол» должно принадлежать именно пациенту. Принцип «твори добро» чаще нужно воспринимать как моральный идеал.