Файл: 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ао суэк кузбасс оф полысаевская, юридический и фактический адрес 115114, г. Полысаево, ул.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 91
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Форма 2Форма Н-1Один экземпляр направляетсяпострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
1. Дата и время несчастного случая 20 марта 2023 года 10 часов 15 минут(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, Два часа 15 минутколичество полных часов от начала работы)2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслеваястр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, директор Стадник Л. Д.принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)Наименование структурного подразделения цех основного производства 3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии (фамилии, инициалы, должности и место работы)Денисенко Д. Г. - начальник производства, Шлык А. В. – начальник цеха5. Сведения о пострадавшем:фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Ивановичпол (мужской, женский) мужскойдата рождения 25 июня 1983 годапрофессиональный статус рабочийпрофессия (должность) слесарь 4 разрядстаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца ,(число полных лет и месяцев)в том числе в данной организации 2 года 3 месяца (число полных лет и месяцев)6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 18.05.2020 г.(число, месяц, год)Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/(нужное подчеркнуть)по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай20 марта 2022 г.(число, месяц, год)
(если не проводилась – указать)Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Стажировка не проводилась(если не проводилось – указать)Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2023 г. (число, месяц, год, № протокола)7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай галерея Ленточного конвейера поз. 49(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственныхфакторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ленточный конвейер(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)8. Обстоятельства несчастного случая20.03.2023 года Шишкин Геннадий Иванович совершил посадку на необорудованный (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событийДля езды ленточный конвейер, при увеличении скорости движения ленты, спрыгнули действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
с ленты, при этом травмировав правую руку.установленные в ходе расследования)8.1. Вид происшествия использование оборудования не по назначению8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: открытый перелом лучевой Кости правого предплечья легкой степени тяжести8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянениянет(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением порезультатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)8.4. Очевидцы несчастного случая -(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)9. Причины несчастного случая езда на не оборудованном ленточном конвейере (указать основную и сопутствующие причины(личное пренебрежение опасностью) несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иныхнормативных правовых актов, локальных нормативных актов)10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:нет(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ихответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указатьстепень его вины в процентах)Организация (работодатель), работниками которой являются данные лицаАО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1 (наименование, адрес)11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, срокиСо всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользованияЛенточным конвейером в срок до 07 июня 2023 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ ПОЛЫСАЕВСКАЯ | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| “ | 20 | ” | марта | 20 | 23 | г. |
| АКТ № | 1 |
Вводный инструктаж 18.05.2020 г.(число, месяц, год)Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/(нужное подчеркнуть)по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай20 марта 2022 г.(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
| несчастный случай: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
с ленты, при этом травмировав правую руку.установленные в ходе расследования)8.1. Вид происшествия использование оборудования не по назначению8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: открытый перелом лучевой Кости правого предплечья легкой степени тяжести8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянениянет(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением порезультатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)8.4. Очевидцы несчастного случая -(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)9. Причины несчастного случая езда на не оборудованном ленточном конвейере (указать основную и сопутствующие причины(личное пренебрежение опасностью) несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иныхнормативных правовых актов, локальных нормативных актов)10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:нет(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ихответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указатьстепень его вины в процентах)Организация (работодатель), работниками которой являются данные лицаАО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1 (наименование, адрес)11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, срокиСо всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользованияЛенточным конвейером в срок до 07 июня 2023 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | Мишкин | | Мишкин Б.А. |
| | (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | Денисенко | | Денисенко Д. Г. |
| | Шлык | | Шлык А. В. |
| | | | |
| 20 марта 2023 г. |
| (дата) |