Файл: 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ао суэк кузбасс оф полысаевская, юридический и фактический адрес 115114, г. Полысаево, ул.doc

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 23

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ ПОЛЫСАЕВСКАЯ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))



20



марта

20

23

г.

М.П.

АКТ №

1



1. Дата и время несчастного случая
20 марта 2023 года 10 часов 15 минут

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

Два часа 15 минут

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, директор Стадник Л. Д.

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)

Наименование структурного подразделения цех основного производства

3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

Денисенко Д. Г. - начальник производства, Шлык А. В. – начальник цеха

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 25 июня 1983 года
профессиональный статус рабочий
профессия (должность) слесарь 4 разряд
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 2 года 3 месяца

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда


Вводный инструктаж 18.05.2020 г.

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

20 марта 2022 г.

(число, месяц, год)

Стажировка: с “









200




г. по “









200




г.


(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел



несчастный случай: с “









200




г. по “









200




г.

Стажировка не проводилась

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2023 г.

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай галерея
Ленточного конвейера поз. 49

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ленточный
конвейер

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

20.03.2023 года Шишкин Геннадий Иванович совершил посадку на необорудованный

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

Для езды ленточный конвейер, при увеличении скорости движения ленты, спрыгнул

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,



с ленты, при этом травмировав правую руку.

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия использование оборудования не по назначению

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: открытый перелом лучевой
Кости правого предплечья легкой степени тяжести

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая -

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая езда на не оборудованном ленточном конвейере

(указать основную и сопутствующие причины

(личное пренебрежение опасностью)

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

нет

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования

Ленточным конвейером в срок до 07 июня 2023 года, всем руководителям подразделений

усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

Мишкин




Мишкин Б.А.




(подписи)




(фамилии, инициалы)




Денисенко




Денисенко Д. Г.




Шлык




Шлык А. В.

















20 марта 2023 г.

(дата)