Файл: 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ао суэк кузбасс оф полысаевская, юридический и фактический адрес 115114, г. Полысаево, ул.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 27
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ ПОЛЫСАЕВСКАЯ | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| “ | 20 | ” | марта | 20 | 23 | г. |
М.П.
| АКТ № | 1 |
1. Дата и время несчастного случая
20 марта 2023 года 10 часов 15 минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
Два часа 15 минут
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, директор Стадник Л. Д.
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения цех основного производства
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Денисенко Д. Г. - начальник производства, Шлык А. В. – начальник цеха
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 25 июня 1983 года
профессиональный статус рабочий
профессия (должность) слесарь 4 разряд
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 2 года 3 месяца
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 18.05.2020 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
20 марта 2022 г.
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
Стажировка не проводилась
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2023 г.
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай галерея
Ленточного конвейера поз. 49
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ленточный
конвейер
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
20.03.2023 года Шишкин Геннадий Иванович совершил посадку на необорудованный
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
Для езды ленточный конвейер, при увеличении скорости движения ленты, спрыгнул
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
с ленты, при этом травмировав правую руку.
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия использование оборудования не по назначению
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: открытый перелом лучевой
Кости правого предплечья легкой степени тяжести
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая -
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая езда на не оборудованном ленточном конвейере
(указать основную и сопутствующие причины
(личное пренебрежение опасностью)
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
нет
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования
Ленточным конвейером в срок до 07 июня 2023 года, всем руководителям подразделений
усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | Мишкин | | Мишкин Б.А. |
| | (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | Денисенко | | Денисенко Д. Г. |
| | Шлык | | Шлык А. В. |
| | | | |
| 20 марта 2023 г. |
| (дата) |