Файл: Хірургія.pdf

3

Предисловие

Оказание медицинской помощи пострадавшим при массовых поражениях во все времена являлось одной из важнейших задач медицины.

Впоследние годы в России, как и во всем мире, отмечена тенденция к росту числа чрезвычайных ситуаций (техногенные аварии, стихийные бедствия и др.), влекущих за собой значительные человеческие жертвы. Уже в конце 80-х годов такие трагедии, как авария на Чернобыльской АЭС (1986), катастрофа под Уфой (1989), землетрясение в Армении (1989) и некоторые другие, показали неподготовленность гражданской медицины к быстрой и адекватной организации необходимой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. В 1994 г. было зарегистрировано 1440 крупных чрезвычайных ситуаций (без учета бытовых, дорожных и производственных происшествий), в которых пострадали около 22 тыс. человек. В 1995 г. наиболее тяжелые последствия имело землетрясение в Нефтегорске, при котором пострадали около 2,5 тыс. и погибли 1989 человек.

В1994 г. постановлением Правительства РФ № 420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» в стране создается Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК), ориентированная на оказание помощи населению в мирное время. Опыт работы этой службы еще раз подтвердил, что оказание медицинской помощи пострадавшим при катастрофах (как мирного, так и военного времени) имеет свою ярко выраженную специфику, не будучи знакомыми с которой даже высококвалифицированные специалисты узкого профиля, оказавшись в условиях дефицита времени, ограниченных диагностических и лечебных возможностей, не смогут" оказать адекватную помощь большому числу пострадавших.

К оказанию медицинской помощи в экстремальных ситуациях привлекаются не только специальные медицинские работники, но и врачи любого профиля и даже студенты медицинских вузов (Грозный, 1995). В связи с этим становится понятной важность углубленного изучения вопросов медицины катастроф при прохождении не только последипломной, но и додипломной подготовки специалистов.

Настоящий учебник является первым в нашей стране, где подробно рассмотрены вопросы оказания хирургической помощи пострадавшим при катастрофах. При этом внимание уделено не только клиническим, но и организационным аспектам. Учебник написан в соответствии с учебной программой «Хирургия катастроф» для студентов медицинских вузов, утвержденной Управлением учебных заведений Минздрава РФ 15.10.96 г. В нем мы постарались обобщить накопленный зарубежный, отечественный и личный опыт.

Рассмотрены вопросы характеристики катастроф военного и мирного времени, основы организации хирургической помощи при катастрофах. Отдельная глава посвящена одному из ключевых аспектов — угрожающим жизни состояниям в хирургии катастроф, где отражены вопросы патогенеза этих состояний, принципы коррекции нарушений гомеостаза при повреждениях. Уделено внимание разбору реанимационных мероприятий, методам обезболивания, иммобилизации, остановке кровотечения и компенсации кровопотери.

Подробно рассмотрены частные вопросы оказания помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, с термическими поражениями, синдромом длительного сдавления и др. В учебнике описаны конкретные диагностические и лечебные приемы, в виде наглядных схем приведена ориентировочная основа действий врача при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Детально разобраны приемы сортировки, эвакуации пораженных. Учебник иллюстрирован схемами и рисунками.

Наиболее важные, обязательные для усвоения моменты сформулированы в краткой, декларативной форме и выделены в рамке, что облегчает усвоение материала. В конце глав учебника приведены вопросы для самоконтроля, призванные не «запутать» отвечающего, а еще раз обратить его внимание на некоторые ключевые аспекты, рассмотренные в каждой главе.

Учебник написан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта додипломной подготовки по специальности 040100 «Лечебное дело». В то же время он

4

представляет интерес для широкого круга практических врачей, принимающих участие в оказании помощи пострадавшим как при чрезвычайных ситуациях, так и в своей повседневной деятельности.

Все замечания и рекомендации будут приняты с благодарностью.

Член-корреспондент РАМН, профессор X. А. Мусалатов

6

1.1.1. Природные катастрофы (стихийные бедствия)

Ежегодно вероятность гибели человека от природных катастроф составляет в среднем 106 (т.е. 1 шанс из миллиона), а в развивающихся странах эта вероятность повышается до 105.

Метеорологические стихийные бедствия

Ураганы. Разрушительной силы ветер (12 баллов по шкале Бофорта, т.е. более 35 м/с) называется ураганом. Подобные ветры бывают в разных регионах почти ежегодно и обычно возникают на холодных фронтах или периферии антициклонов. Они появляются неожиданно, проявляясь на море в виде шторма, на суше — шквальными ветрами и грозовыми ливнями, в частности в степи и в засушливых зонах — в виде пылевых бурь.

Смерчи. Смерч — атмосферный вихрь, возникающий в грозовом облаке и распространяющийся вниз, часто до поверхности земли, в форме облачного рукава (хобота) шириной в десятки и сотни метров. Перемещаясь вместе с облаком, он способен за время своего кратковременного существования вызвать большие разрушения и гибель людей. К наиболее разрушительным относят смерч (торнадо), пронесшийся над значительной территорией США (1925), во время которого погибли 689 человек и 1980 получили ранения. На территории бывшего Советского Союза сильные смерчи наблюдались в Москве (1904, 1945), на Украине (1980), в Литве (1981, 1985), в Иваново (1984). В последнем случае погибли 69 человек, 804 получили ранения.

Снегопады. На Севере, Сахалине, Камчатке и в Сибири актуальна проблема сильных снегопадов, которые могут увеличить высоту обычного снежного покрова на 1 м и более. При этом случаи гибели людей редки, а суть бедствия заключается в возникновении снежных завалов автомобильных и железных дорог, аэропортов, улиц городов и сел, что в значительной мере дезорганизует нормальную жизнь территории. В то же время возможны разрушения построек и проваливания крыш из-за многотонных масс снега, скопившихся на них, что может привести к различным травмам. Иногда в лесах на значительных площадях в результате совместного действия снегопада и бури происходят буреломы.

Для районов, подверженных снегопадам, чрезвычайно важной задачей являются предварительное оповещение населения о приближающемся бедствии и своевременная расчистка улиц и дорог.

Тектонические и теллурические катастрофы

Землетрясения. Землетрясение характеризуется подземными толчками и колебаниями земной поверхности, появляющимися в результате внезапных смещений и разрывов в земной коре или верхних частях мантии и распространяющимися на большие расстояния в виде упругих колебаний. Сила этого стихийного бедствия измеряется величиной магнитуд в эпицентре, а для характеристики разрушений на поверхности Земли принята балльная шкала оценки (в странах СНГ принята 12-балльная шкала) и международная шкала МК-64. Во время землетрясения возможны единичные, множественные и последовательные подземные толчки (афтершоки). Этому природному явлению подвержена У10 всей поверхности континентов Земли.

Землетрясение силой в 1 балл регистрируется только сейсмическими приборами, а силой от 6—7 баллов и выше нарушает нормальную жизнь людей и представляет угрозу здоровью и жизни населения. На земле ежегодно происходит более 1 млн сейсмических толчков, в том числе катастрофических — 1, сильных разрушений — 10, разрушительных — 100, повреждающих

— 1000. Около 6 % территории бывшего СССР является сейсмоопасной зоной: наиболее сильные (9 — 11 баллов по 12-балльной шкале) землетрясения характерны для Кавказа, Камчатки и Курильских островов, 9—10-балльные — для Средней Азии, 6—9-балльные — для Южной Сибири.

Основная угроза для населения во время стихийного бедствия— разрушающиеся части зданий и сооружений, что приводит к массовой гибели людей под обломками строений либо тяжелым травмам. Наиболее частым повреждением является синдром длительного сдавления у пострадавших, находящихся под завалами. При землетрясениях, сопровождающихся пожарами, возможно значительное число обожженных с достаточно обширными и глубокими ожогами. Считается, что до 45 % травм возникает от разрушающихся конструкций зданий и других по-

7

строек, а 55 % — от неправильного поведения людей (паника, неумение укрыться, падение с высоты и пр.).

ВXX веке произошло более 340 землетрясений, в том числе и катастрофических, сопровождающихся человеческими жертвами. По данным ЮНЕСКО, погибло более 1 млн жителей нашей планеты.

К крупнейшим по числу погибших относятся 2 землетрясения, происшедшие в Китае в 1956

и1976 гг., унесшие соответственно 830 и 242 тыс. человеческих жизней. Не менее катастрофичными являются землетрясения на о. Хонсю (Япония) в 1923 г. с 140 тыс. погибших людей, Ашхабадское в 1948 г., во время которого погибли ПО тыс. человек. В 1990 г. землетрясение унесло более 50 тыс. жизней жителей Ирана, а в 1988 г. в Армении погибли 30 тыс. жителей страны.

Цунами. Цунами — японское слово, означающее в переводе «большая волна, заполняющая бухту». В случае месторасположения эпицентра землетрясения под морским дном или в прибережных районах возникает морская волна. Эта волна, относительно небольшая и незаметная в открытом море, приближаясь к берегу, достигает гигантских размеров. Она возникает главным образом в результате сдвига вверх или вниз протяженных участков морского дна. Цунами обычно бывает не более нескольких десятков метров в длину и со скоростью до 1000 км/ч может распространяться на сотни километров. Высота волны у побережья может достигать 50 м и более, а сила, с которой она обрушивается на побережье, настолько велика, что крушит все на своем пути. Цунами смывает в море разрушенные постройки, вырванные с корнями деревья, автомобили и т.п. Морские суда, оказавшиеся на пути ее продвижения, могут быть выброшены на сотни метров на сушу.

Врезультате извержения вулкана на о. Кракатау в 1883 г. в Тихом океане возникла цунами со скоростью распространения до 500 км/ч. Волна достигла островов Ява и Суматра, на которых погибли 36 тыс. человек. Такая же катастрофа в 1923 г. унесла 99,3 тыс. жизней жителей Японии, а в 1976 г. на Филиппинских островах — 65 тыс. На территории бывшего СССР цунами опасны для всех прибрежных районов. По своим последствиям цунами как бы объединяют землетрясения и наводнения.

Извержения вулканов. Вулкан (от лат. vulcanus — огонь, пламя)— геологическое образование, возникающее над каналами и трещинами в земной коре, по которым на поверхность Земли извергается магма, пепел, горячие газы, пары воды и обломки горных пород. Разрушительная деятельность вулканов не раз проявлялась в истории человечества. Как правило, при извержении вулкана люди либо погибают, либо остаются в живых с незначительными повреждениями. Лишь иногда отмечаются тяжелые травмы, вызванные обломками разрушающихся зданий и сооружений, ожоги поверхности тела или дыхательных путей в результате вдыхания горячих газов, возможны отравления токсическими газами, скапливающимися в подвалах домов и низинах.

Топологические катастрофы

Наводнения. Наводнение — это катастрофическое половодье вследствие подъема уровня воды в водоеме. Наводнения бывают паводковые, которые возникают в результате подъема уровня воды в реках и водоемах из-за весеннего таяния снега (ледников) в их бассейне, выпадения обильных осадков, и нагонные, проявляющиеся вследствие ветрового нагона воды в устье.

Крупнейшим в истории паводковым наводнением считается разлив рек в провинции Хэнань (Китай) в 1887 г., при котором трагически погибли более 900 тыс. жителей страны. В результате наводнения в 1970 г. в районе Бенгальского залива, вызванного нагонной волной более Юм высотой, смерть настигла 500 тыс. человек.

Для прибрежных районов бывшего Советского Союза, особенно для Дальнего Востока, в качестве причин наводнения могут быть ураганы и штормы, которые неоднократно приносили бедствия. Имеются данные о частоте наводнений на территориях бывшего СССР, согласно которым сезонные паводки в количестве 1—10 вероятны на многих водоемах вследствие затяжных дождей, выхода из берегов отдельных рек с затоплением одного или нескольких районов

8

один раз в год, а в аналогичных случаях для системы рек й каналов (с распространением бедствия на одну или несколько областей) — 1 раз в 10 лет.

По сведениям ЮНЕСКО, от наводнений за последние 100 лет во всем мире погибли более 9 млн человек. Население нашей планеты больше всего страдает именно от этого стихийного бедствия.

Характерными медицинскими последствиями наводнений являются утопления, механические травмы, преимущественно конечностей и туловища, массовые нервно-психические перенапряжения, обострения различных хронических заболеваний. Кроме того, отмечается значительный рост заболеваемости пневмонией с высокой летальностью. Наряду с этим в районе бедствия часто отмечаются случаи отморожения в связи с переохлаждением, ухудшается сани- тарно-гигиеническое и санитарно-эпидемиологическое состояние местности.

Сели. Оползни. Сели и оползни характерны для районов с горными озерами, особенно при наличии плотин на вытекающих из них реках. В случае затяжных дождей или от землетрясений вода прорывает плотину и образовавшийся селевой (водно-грязево-каменистый) поток с огромной скоростью (100—200 км/ч) обрушивается вниз, сокрушая все на своем пути. Таким образом сели не раз разрушали в прошлом Алма-Ату. В Гиссарском районе Таджикистана в 1989 г. относительно небольшое землетрясение в 5—6 баллов вызвало гигантские оползни и сели с гор малой высоты (1000 м), в результате чего погибли сотни людей. Во время схода крупнейшего (гляциологического) селя в 1963 г. озеро Иссык-Куль заполнилось миллионами кубометров грязи и скальных пород. Мощные (ливневые) сели возникли в 1965 г. в Ферганской долине, в 1967 г. — на Северном Кавказе, а в 1971 г. сель полностью перекрыл железную дорогу у озера Байкал.

Сели и оползни частично можно предупредить или уменьшить ущерб, который они могут нанести своим действием, построив и укрепив защитные сооружения, спуская воду через дренажи, разработав меры защиты и помощи населению. Оползни чрезвычайно опасны в городах из-за разрушений многоэтажных строений, что неоднократно случалось в Горьком, Нижнем Новгороде, Киеве и Одессе.

1.1.2. Искусственные катастрофы

Транспортные катастрофы Астрономические числа погибших и раненых людей при транспортном травматизме — акту-

альная проблема современного общества. С момента создания современных транспортных средств человечество хорошо познало и уяснило опасность пользования ими.

Подсчитано, что вероятность риска возникновения травм наиболее высока при передвижении на мотоциклах — 9,0 несчастных случаев на 1 млн человек • ч, в случае полетов на самолетах — 1,0, при передвижении на частном автомобильном транспорте — 0,6, по железной дороге

— 0,05, а при передвижении на автобусах — 0,03.

Наиболее трагичны катастрофы в гражданской авиации, так как, за очень редким исключением, погибают почти все члены экипажа и пассажиры.

Протяженность железнодорожной сети на территории бывшего СССР составляет около 13 % от мировой. Железными дорогами, в том числе метрополитеном, ежегодно перевозится более 9 млрд пассажиров, что составляет 27 % от мировых пассажирских перевозок. Критерием тяжести крушения или аварии на железных дорогах нашей страны является численность пострадавших. К первой категории тяжести относятся крупнейшие аварии с числом пострадавших не более 5 человек, к второй — от 6 до 15, к третьей — от 16 до 30, к четвертой — от 31 до 50, к пятой — более 50 человек при сложных условиях и длительном ведении спасательных работ. Столкновение поездов и сход с рельсов подвижного состава приводят к наиболее тяжким последствиям. При этих авариях преобладают множественные и сочетанные травмы, а при возгорании вагонов до 40 % пострадавших имеют комбинированные поражения.

На дорогах бывшего СССР в результате автомобильных аварий в 1990 г. погибли 63 362 человека, а число раненых составило более 364 тыс. Однако для стран СНГ в настоящее время

9

чрезвычайно редки обычные для зарубежных стран множественные столкновения машин на автотрассах с сотнями пострадавших.

При столкновении морских или речных судов, а также при иных происшествиях на воде последствия более драматичны. При этом очень часты катастрофы с гибелью всех или почти всех пострадавших, а организация и оказание помощи судам, терпящим бедствие, особенно на море, представляют огромные трудности. Даже при авариях речных судов число жертв может быть достаточно велико: при наезде в 1983 г. теплохода «Суворов» на ферму моста через Волгу погибли 175 пассажиров, получили ранения — 81.

Разработан прогноз о возможных медицинских последствиях при наиболее вероятных транспортных катастрофах, в котором исключены самые крупные, единичные за всю историю катастрофы с многими тысячами пострадавших. Согласно этому прогнозу, в случаях авиационных катастроф при ожидаемом среднем числе пострадавших 10—100 возможны множественные и сочетанные травмы, а в отдельных случаях и комбинированные (механо-термические), число которых относится к числу одиночных, как 10:1. В дорожно-транспортных катастрофах при ожидаемом среднем числе пострадавших до 10 указанное соотношение то же. При кораблекрушениях с ожидаемым средним числом пострадавших 10—100 количество множественных и сочетанных, Холодовых травм относится к числу одиночных, как 1:1, а при железнодорожных катастрофах с тем же ожидаемым числом пострадавших отношение количества множественных и сочетанных поражений к числу одиночных составляет 10:1.

Производственные катастрофы Возникновение экстремальных событий в производственной сфере связано с нарушениями

дисциплины, технологии, эксплуатации транспортных средств и дорог, производственных сооружений, их низкой технической надежностью.

Внезапные, непредсказуемые происшествия, аварии встречаются чаще всего и могут сопровождаться травмированием единичных людей, групп и даже значительных контингентов. Наиболее распространенными из аварий являются взрывы и пожары на производственных объектах и транспортных средствах.

Механические катастрофы (взрывы). Страшные последствия взрывов можно проиллюстрировать на следующих примерах.

Впорту Голифакс (Канада) в 1917 г. пароход «Монблан», в трюмах которого находилось 200

ттринитротолуола, 2300 т пикриновой кислоты, 35 т бензола и 10 т порохового хлопка, столкнулся с пароходом «Имо». Возник пожар, а в результате последовавшего взрыва город был практически уничтожен: убиты 1963 жителя, более 2000 пропали без вести, 25 000 остались без крова. Обломки «Монблана» находили за 12 миль от города.

Вапреле 1942 г. на рейде Бомбея взорвалось английское грузовое судно «Форт-Стайкин», имевшее на борту 300 т тринитротолуола, 1935 т боеприпасов. Взрыв практически снес с лица земли порт, часть города, убиты 1500 и ранены более 3000 человек. От образовавшихся двух гигантских волн в порту было разбито и повреждено 50 крупных судов, на 12 возник пожар.

Вследствие взрыва на железной дороге вблизи Арзамаса в 1988 г. погибли 91 человек, ране-

ны 840.

К сожалению, взрывы мирного времени не поддаются градации по своей мощности, так как они зависят от многих непредсказуемых причин. При взрывах травмы наносятся первичными, вторичными и косвенными поражающими факторами.

Термические катастрофы (пожары). Очень часто пожары инициируются взрывами. Они характеризуются многофакторностью своего воздействия: пламя, высокая температура, раскаленные газы, токсичные продукты горения, снижение процентного содержания кислорода в воздушной среде и т.д.

Катастрофические последствия имеют пожары в закрытом помещении, особенно в местах массового скопления людей (гостиницы, кинотеатры и т.п.).

Пожар, возникший в ночном клубе в Бостоне (США) в 1942 г., вызвал ожоги у 481 посетителя, из которых сразу же скончались 75 и многие погибли в ближайшие 3—7 сут. Еще более ка-