Файл: Избегающее расстройство личности.doc

Выявленные автоматические мысли можно оценить несколькими способами. Сначала психотерапевт может прямо сказать пациентам, что он думает, и помочь им обнаружить ошибки в мышлении, которые они также могут допускать с другими людьми. Для пациентов полезно оценить, насколько они верят обратной связи психотерапевта (используя шкалу 0 % — 100 %), и проследить, как меняются их убеждения по мере того, как растет доверие к психотерапевту. После нескольких таких прямых высказываний пациентам можно предложить оценить их негативные когнитивные структуры, связанные с психотерапевтическими отношениями, с учетом опыта, полученного при общении с психотерапевтом («Вы помните, как я реагировал последний раз, когда вы не выполнили домашнее задание?»). Пациенты также могут проверить свои автоматические мысли, участвуя в маленьких экспериментах. Избегающие пациенты часто предполагают, что, как только они устанавливают отношения, они должны непрерывно пытаться доставить удовольствие другому человеку. Они считают, что, если сообщат о своих желаниях, другой человек обязательно разорвет отношения. В психотерапии это может вести к чрезвычайному согласию и нежеланию давать психотерапевту негативную обратную связь.

Одним из способов стимулировать у пациентов ассертивность в процессе психотерапии является использование обратной связи психотерапевта в конце сессий. Пациенты могут оценивать психотерапевта по списку качеств, характеризующих как процесс (например, «Психотерапевт внимательно слушал и понимал меня»), так и содержание (например, «Психотерапевт хорошо объяснил домашнее задание»). На следующей сессии психотерапевт может рассмотреть эти оценки и обсудить те из них, которые оказались низкими. Не занимая оборонительной позиции и обсуждая возможные изменения в содержании сессии и психотерапевтическом процессе, психотерапевт может вознаградить пациентов за позитивную критику, скорректировать обоснованное недовольство и продемонстрировать возможность изменения отношений. Затем пациентам можно предложить давать более прямую вербальную обратную связь. Могут быть разработаны эксперименты для выработки уверенности в себе в отношениях с другими людьми. Для тренировки ассертивности в естественных условиях весьма полезны ролевая игра и направленное воображение.Отдельные вмешательства.

Стандартные когнитивные подходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этими пациентами, чтобы помочь им справляться с депрессией, тревогой, приступами паники, фобиями и бессонницей. Методы выявления противоречий в логике пациента и стандартные письменные поведенческие методы проверки автоматических мыслей и основных допущений могут помочь им противостоять самокритике, негативным предсказаниям, дезадаптивным допущениям об отношениях и неправильной оценке реакций окружающих.

Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствовать реализации этих стандартных подходов.

Преодоление когнитивного и эмоционального избегания

Хотя пациенты с ИРЛ испытывают различные дисфорические настроения, нежелательно или невозможно просто научить их устранять депрессию и тревогу. Одна из трудностей, которая может препятствовать стандартной когнитивной психотерапии, состоит в том, что эти пациенты избегают думать о вещах, которые вызывают неприятные эмоции. Кроме того, как описано выше, они имеют много негативных допущений относительно негативных эмоций. Так как когнитивная психотерапия требует, чтобы пациент испытал такие эмоции и зафиксировал мысли и образы, сопровождающие различные эмоциональные переживания, это когнитивное и эмоциональное избегание может являться серьезным препятствием для лечения.

Избегающие пациенты не только избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могут приступить к выполнению домашнего задания или закончить его), но также избегают чувствовать дисфорию в ходе психотерапевтических сессий (например, они могут быть не в состоянии сообщить о негативных мыслях или сменить тему). Целесообразно изобразить процесс избегания в виде схемы, чтобы пациенты могли узнать, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. В таких ситуациях следует использовать схему процесса избегания, с помощью которой пациенты могут лучше понять, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. Пример такой схемы показан на рис. 12.1. Пациенты должны ежедневно отслеживать подобные паттерны. Нужно разрушить представления пациента о себе как о ленивом или никчемном (но эти качества труднее всего поддаются изменению). При оценке себя с помощью такой схемы пациенты могут лучше понять, что избегают ситуаций, в которых они имеют автоматические мысли, вызывающие дисфорию. Психотерапевт и пациент вместе оценивают эти негативные когнитивные структуры и повышают устойчивость пациента к негативным эмоциям

Перед началом процесса увеличения устойчивости полезно дать ему логическое обоснование. Через выявление противоречий в своей логике пациенты могут убедиться в недостатках избегания, таких как невозможность достижения своей цели и вероятность того, что положительные эмоции не могут присутствовать в полной мере. Если возможно, психотерапевт и пациент могут исследовать источники избегания дисфории. Часто такое избегание зарождается в детстве в результате того, что пациент был уязвим и не умел справляться с неприятными чувствами.

Один из лучших способов приступить к повышению эмоциональной устойчивости состоит в том, чтобы вызывать эмоции на сессии, обсуждая переживания, в связи с которыми пациенты сообщают о дискомфорте. Когда они начинают интенсивно реагировать, может начаться когнитивное избегание (например, пациенты могут менять тему, вставать и ходить по комнате или чувствовать, что их сознание «стало пустым»). Тогда психотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые чувства, чтобы начать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Такие повторные переживания необходимы для выработки устойчивости к дисфории и ослабления дисфункциональных убеждений пациентов относительно неприятных эмоций. Чтобы уменьшить чувствительность пациентов, можно также выстроить иерархию тем для обсуждения по степени их болезненности. Психотерапевт может выявлять предсказания пациентов относительно того, чего они боятся, и прежде чем обсуждать каждую последующую тему, проверять предсказания и собирать факты, противоречащие ошибочным убеждениям пациентов (например, «Это слишком больная тема», «Я плохо себя почувствую и уже никогда не избавлюсь от этого чувства» и т. д.). Пациенты могут также строить иерархии для заданий вне психотерапии, чтобы повысить устойчивость к негативным эмоциям. Таким заданиям можно дать названия «упражнение на дисфорию» или «действия, направленные против избегания». Они могут включать в себя некоторые формы поведения («Работайте над вашей диссертацией 30 минут без перерыва») или структурированное размышление («Подумайте о том, как сказать боссу, что вам нужно больше свободного времени»). Кроме того, пациентам полезно делать предсказания о том, что именно из того, что их пугает, произойдет при выполнении того или иного домашнего задания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои мысли.

Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.

Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.

Переживания на сессиях и между ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлении дисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По мере того как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять свое отношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У них также могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминания и реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их с когнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.

Психотерапевт может указать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимает их, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства. Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затем использовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если они еще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекции искаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затем принести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.

Нередко полезно проводить семейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента. Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможность проверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, одна пациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее, потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. На одной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделала это, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходе сессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; в дальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.