Файл: 3 смеш дистр.pdf

27 

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ. 

1. Смешанные дистрофии: определение понятия, классификация. 

Смешанные 

дистрофии 

- 

это 

дистрофии, 

при 

которых 

морфологические  изменения  наблюдаются  и  в  паренхиме,  и  в  строме 
органов. 

Смешанные дистрофии возникают при: 

- нарушениях обмена эндогенных пигментов (хромопротеидов); 
- нарушениях обмена нуклепротеидов; 
- нарушениях обмена липопротеидов; 
- нарушениях обмена минералов. 

Эндогенные 

пигменты 

- 

окрашенные 

вещества, 

которые 

синтезируются в самом организме, придавая органам и тканям различную 
окраску.  По  своей  структуре  они  являются  хромопротеидами. 
Хромопротеиды выполняют различные функции: участие в окислительно-
восстановительных  процессах  в  клетках,  в  том  числе  в  дыхании 
(гемоглобин,  цитохромы,  миоглобин,  липофусцин),  защита  от  действия 
ультрафиолетового  излучения  (меланин),  синтез  биологически  активных 
веществ (пигмент гранул энтерохромаффинных клеток), секретов (желчь), 
доставка и регуляция обмена микроэлементов (церулоплазмин, ферритин, 
гемосидерин), витаминов (липохромы) и др. 

Классификация. Эндогенные пигменты разделяют на 3 группы: 
1)  гемоглобиногенные; 
2)  протеиногенные, или тирозиногенные; 
3)  липидогенные, или липопигменты 
 
2.Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов.  
Гемоглобиногенные  пигменты  представляют  собой  различные 

производные  гемоглобина.  Часть  этих  пигментов  образуется  в 
физиологических условиях (гемосидерин, ферритин и билирубин). Другие 
(гематоидин,  гематины  и  порфирин)  образуются  только  в  условиях 
патологии.  

Гемоглобин - хромопротеид, который содержит железопорфириновый 

комплекс гем. Белковая часть молекулы гемоглобина состоит из двух пар 
полипептидных цепей. Обмен гемоглобина тесно связан с эритроцитами, в 
которых он содержится. Физиологический гемолиз происходит в основном 
в костном мозге, а также в селезенке и печени; в этих органах образуются 
ферритин, гемосидерин и билирубин. 

Ферритин  -  железопротеид,  содержащий  белок  апоферритин  и 

трехвалентное  железо.  Анаболический  ферритин  образуется  из  железа, 
всасывающегося 

в 

кишечнике; 

катаболический 

- 

из 

железа 

гемолизированных  эритроцитов.  При  гипоксии  образуется  SН-ферритин, 
обладающий  вазопаралитическим  действием.  В  форме  ферритина 
депонируется  железо.  Ферритин  является  акцептором  железа  в  клетках, 

28 

которые  в  нем  испытывают  потребность  (эритробласты).  Он  также 
осуществляет перенос железа в кишечнике и в плаценте. 

Гемосидерин  -  продукт  полимеризации  ферритина.  В  норме 

образуется  в  ретикулярных  и  эндотелиальных  клетках  селезенки, 
лимфатических  узлов,  печени  и  костного  мозга.  Синтез  гемосидерина 
происходит  в  клетках,  которые  называют  сидеробластами,  в 
специализированных  органеллах  -  сидеросомах.  Иногда  гемосидерин  в 
сидеробластах  накапливается  в  таких  больших  количествах,  что  клетки 
разрушаются  и  гемосидерин  оказывается  свободно  лежащим  в  строме 
органов.  При  этом  он  захватывается  макрофагами,  которые  называются 
сидерофагами.  

Билирубин  -  пигмент  желчи,  который  образуется,  когда  от 

гемоглобина  отщепляется  гем,  а  затем  от  гема  отщепляется  железо  и 
разворачивается  тетрапиррольное  кольцо.  Этот  процесс  начинается  в 
клетках  ретикуломакрофагальной  системы  костного  мозга,  селезенки, 
лимфатических узлов и печени. Затем продукт, соединяясь с альбумином, с 
током  крови  поступает  в  печень.  Гепатоциты  захватывают  его  и  с 
помощью  ферментов  специфической  глюкуронилтрансферазной  системы 
осуществляют его конъюгацию. Конъюгированный билирубин поступает в 
желчные капилляры.  

Гематоидин  -  пигмент,  не  содержащий  железа.  Образуется  при 

распаде  эритроцитов  и  гемоглобина  внутриклеточно,  при  гибели  клеток 
оказывается свободно лежащим среди некротических масс. 

Гематины.  К  ним  относят  малярийный  пигмент,  солянокислый 

гематин и формалиновый пигмент. 

Малярийный  пигмент  образуется  из  гема  в  малярийном  плазмодии. 

Пигмент виден в виде буровато-черных гранул. 

Солянокислый  гематин  (гемин)  образуется  в  желудке  при 

взаимодействии гемоглобина и соляной кислоты.  

Формалиновый пигмент образуется в тканях при фиксации их кислым 

формалином, имеет вид бурых зерен или кристаллов, расположенных, как 
правило, в просвете венозных сосудов. 

Порфирины  -  предшественники  гема,  которые  имеют  строение 

замкнутых  тетрапиррольных  колец,  лишенных  железа.  Эти  пигменты 
повышают  чувствительность  кожи  к  ультрафиолетовому  облучению, 
являются антагонистами меланина.  

Гемосидероз. 

Нарушение 

обмена 

ферритина 

(повышенное 

содержание)  наблюдается  при  гемосидерозе,  т.к.  полимеризация 
ферритина ведет к образованию гемосидерина. 

Нарушение 

обмена 

гемосидерина 

(избыточное 

образование) 

называется  гемосидерозом.  Гемосидероз  может  возникать  в  результате 
усиления как внутрисосудистого гемолиза (общий гемосидероз), так и при 
развитии внесосудистого гемолиза (местный гемосидероз). 

Общий  гемосидероз  развивается  при  гемолизе,  при  интоксикациях 

гемолитическими  ядами  (сульфаниламиды,  хинин,  соли  тяжелых 

29 

металлов), при  инфекциях (сепсис, малярия, бруцеллез, возвратный тиф), 
при  переливании  несовместимой  крови,  при  анемиях,  лейкозах. 
Гемосидерин  в  избыточном  количестве  накапливается  в  ретикулярных, 
эндотелиальных  клетках  и  макрофагах  селезенки,  костного  мозга, 
лимфатических  узлов,  печени.  Кроме  того,  сидеробластами  становятся 
эпителиальные  клетки  печени,  потовых  и  слюнных  желез,  легких,  почек. 
Микроскопически  в  них  выявляются  гранулы  бурого  цвета.  Органы 

приобретают  ржавый  оттенок. 
Гемосидерин 

накапливается 

также  и  в  строме  органов,  и  в 
стенках сосудов (Рис.1). 

Рис.1 Гемосидероз печени (окр. 
Prussian blue). Накопление 
гемосидерина в гепатоцитах и клетках 
Купффера. 

Местный  гемосидероз  развивается  при  внесосудистом  гемолизе  в 

очагах  кровоизлияний.  В  крупных  кровоизлияниях  кроме  гемосидерина 
образуется еще гематоидин. При этом гемосидерин обычно располагается 
на  периферии  кровоизлияний,  а  гематоидин,  для  образования  которого 
кислород  не  нужен,  откладывается  в  центре.  В  мелких  кровоизлияниях 
обычно образуется только гемосидерин.  

Местный  гемосидероз  может  развиваться  в  легких  (Рис.2).  Он 

возникает  в  результате  хронического  венозного  полнокровия  при 
хронической  сердечной  недостаточности  (пороки  сердца,  кардиосклероз, 
гипертоническая  болезнь  и  др.).  В  легких  развиваются  многочисленные 
диапедезные  кровоизлияния,  в  клетках  альвеолярного  эпителия  и  в 
гистиоцитах  синтезируются  гемосидерин  и  ферритин.  Сидеробласты  и 
сидерофаги  заполняют  просвет  альвеол,  гипоксия  нарастает  и  в  этих 
условиях 

начинает 

синтезироваться 

SН-ферритин, 

обладающий 

вазопаралитическим действием.  

Рис.2 Гемосидероз легких. 
Накопление гемосидерина в 
макрофагов. 

 
Это  приводит  к  еще  большему 
повышению 

сосудистой 

проницаемости, 

нарастанию 

диапедеза 

эритроцитов 

и 

накоплению гемосидерина и SН-

ферритина.  Гипоксия  стимулирует  активность  фибробластов  -  в  легких 
развивается склероз, они становятся плотными на ощупь и бурыми за счет 

30 

накопления  гемосидерина.  Такие  изменения  называются бурая индурация 
легких. 

Гемохроматоз. 

Это 

избыточное 

накопление 

гемосидерина, 

обусловленное нарушением всасывания пищевого железа в тонкой кишке. 
Различают  гемохроматоз  первичный  (идиопатический  гемохроматоз)  и 
вторичный (сидероз, гемосидероз). 

Первичный  гемохроматоз  -  заболевание  из  группы  наследственных 

болезней  накопления,  связанное  с  дефектом  ферментов,  обеспечивающих 
всасывание  железа  в  тонкой  кишке.  Заболевание  передается  аутосомно-
доминальным  путем.  Всасывание  пищевого  железа  повышено,  и 
количество 

его 

возрастает. 

Развивается 

гемосидероз 

печени, 

поджелудочной железы, слюнных и потовых желез, сетчатки глаза, кожи, 
миокарда,  слизистой  оболочки  кишечника  и  синовиальных  оболочек. 
Одновременно  в  органах  накапливается  ферритин,  а  в  коже  и  сетчатке 
глаза  -  меланин.  Классическая  триада  симптомов  первичного 
гемохроматоза  -  бронзовая  окраска  кожи,  сахарный  диабет  (бронзовый 
диабет)  и  пигментный  цирроз  печени.  Нарушение  обмена  меланина 
связывают  с  поражением  эндокринных  желез,  участвующих  в  процессе 
синтеза меланина.  

Вторичный 

гемохроматоз 

развивается 

при 

приобретенной 

недостаточности  ферментных  систем,  обеспечивающих  всасывание  и 
метаболизм пищевого железа. Он возникает при избыточном поступлении 
железа с пищей, повторных переливаниях крови, после резекции желудка и 
при  гемоглобинопатиях  -  наследственных  заболеваниях,  при  которых 
нарушается  синтез  гема.  Поражается  печень  (цирроз),  поджелудочная 
железа (сахарный диабет), миокард. 

Нарушение  обмена  билирубина.  Нарушение  обмена  билирубина 

приводит к развитию желтухи. 

Желтуха  -  это  нарушение  обмена  билирубина,  при  котором 

происходит  избыточное  накопление  его  в  плазме  крови  и  появление 
желтушного  окрашивания  кожи,  склер,  слизистых,  серозных  оболочек  и 
внутренних  органов  (Рис.3,  4).  Различают  три  вида  желтухи: 
надпеченочную  (гемолитическую),  печеночную  (паренхиматозную), 
подпеченочную (механическую). 

Рис.3 Желтуха. Желтушное 
окрашивание склер. 

31 

Рис.4 

Желтуха. 

Желтушное 

окрашивание кожных покровов. 

Надпеченочная 

(гемолитическая) 

желтуха 

развивается в связи с усиленным 
внутрисосудистым 

гемолизом 

эритроцитов  и  образованием  в 
связи 

с 

этим 

большого 

количества  билирубина.  Она  возникает  при  интоксикациях,  инфекциях 
(сепсис,  малярия,  возвратный  тиф),  переливании  несовместимой  крови, 
заболеваниях крови (анемии, лейкозы). В крови увеличивается количество 
не  связанного  с  глюкуроновой  кислотой  билирубина,  т.к.  гепатоциты  не 
успевают захватывать его из крови. 

Печеночная  (паренхиматозная)  желтуха  возникает  при  заболеваниях 

печени  (гепатиты,  гепатозы,  циррозы).  При  этом  повреждаются 
гепатоциты,  нарушается  захват  ими  не  связанного  билирубина,  и  его 
конъюгация. В крови увеличивается содержание не связанного билирубина 
(нарушение  его  захвата  гепатоцитами)  и  связанного  билирубина 
(разрушение гепатоцитов). 

Подпеченочная  (механическая)  желтуха  (Рис.5)  возникает  в  связи  с 

нарушением  оттока  желчи  при  обтурации  просвета  желчных  протоков 
(желчнокаменная  болезнь,  опухоль)  или  сдавлении  извне  (рак  головки 
поджелудочной  железы,  рак  большого  сосочка  двенадцатиперстной 
кишки,  метастазы  рака  в  перипортальные  лимфатические  узлы).  В 

результате 

нарушается 

экскреция желчи, и она начинает 
поступать в кровь.  

Рис.5 Механическая желтуха. 
Холестаз. Расширенные 
внутрипеченочные желчные протоки. 

 
В  крови  резко  повышается 
содержание 

связанного 

билирубина.  В  последующем 
нарушается  процесс 

синтеза 

желчи  и  в  крови  увеличивается  несвязанный  билирубин  (нарушение  его 
коньюгации  в  печени).  При  механической  желтухе  печень  в  связи  с 
холестазом  увеличивается  в  размерах,  приобретает  желтовато-зеленый 
цвет.  Внутрипеченочные  желчные  протоки  расширены,  переполнены 
желчью, образуются «озера» желчи.  

Порфирии.  Это  состояния,  при  которых  происходит  накопление 

предшественников 

порфирина 

в 

крови 

(порфиринемия), 

моче 

(порфиринурия) и в тканях. При этом резко повышается чувствительность