Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

- доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

- добровольных взносов юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.

Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы от такой деятельности, а также доходы от использования имущества фонда поступают в распоряжение фонда и используются для реализации возложенных на него задач.

Контроль за деятельностью федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности фонда.

Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путем перераспределения средств в форме субвенций Вид денежного пособия местным органам власти со стороны государства, выделяемого на определенный срок на конкретные цели; они подлежат возврату в случае нецелевого использования или использования не в установленные сроки. территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - как и федеральный, фонд социального назначения, призванный обеспечить конституционные права граждан Российской Федерации в вопросе охраны здоровья и медицинской помощи, создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС являются юридическими лицами, создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

Территориальные фонды ОМС предназначены для:

- финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившие договор ОМС;

- финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

- предоставления кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накопления финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Источниками доходов этих средств являются:

- обязательные страховые взносы работодателей в виде отчислений;

- страховые платежи на неработающее населения из бюджетов субъектов РФ;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

- нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;

- финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций;

- добровольные взносы юридических и физических лиц;

- поступления из Пенсионного фонда Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров (с 2003 г.);

- другие поступления, не запрещенные законодательством.

Одним из важнейших критериев эффективности деятельности территориальных фондов ОМС является обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования.

Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов Российской Федерации. В ряде регионов доля этих средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.

Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за объемом страховых взносов на данной территории, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в территориальный фонд.

Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

В 2009 году система обязательного медицинского страхования пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

2.1.МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Сама по себе система обязательного медицинского страхования очень разнообразна и имеет достаточно сложную структуру, так как включает в себя большой спектр экономических, социальных и политических проблем, и каждая их которых может иметь большое количество путей реализации, напрямую зависящих от вариантов финансового взаимодействия всех подсистем, которые входят в систему обязательного медицинского страхования, наличие всевозможных связей между ними, а также их влияния на обеспечение государственной политики в процессе внедрения обязательного медицинского страхования.^[9] Основой каждой системы обязательного медицинского страхования безусловно является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения для обеспечения возмещения затрат медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Есть три варианта движения финансовых средств, которые предусмотрены законодательной базой:

- движение средств от ТФОМС (территориального фонда обязательного медицинского страхования) через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

- финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

- финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Такое различие в схемах движения финансовых потоков обусловлено многими факторами, в том числе:

- разным уровнем готовности территорий к процессу внедрения системы обязательного медицинского страхования;

- разными финансовыми возможностями регионов;

- национально-территориальными особенностями регионов;

- политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

- счет исполнительной дирекции ТФ

- счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд
2. орган управления здравоохранением
3. страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, органов уполномоченных управлять территориальным фондом.^[10]

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную модель ОМС. При недостаточности СМО филиалы ТФ также проводит обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняли только филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.