Файл: Документ Microsoft Office Word.docx

«Отработка и документирование 2 и 3 этапа. Установление проблем пациента. Формулировка сестринского диагноза. 4 и 5 этапы сестринского процесса. Заполнение сестринской истории болезни».

Работу принял:

Захаров Д.В.

Великий Новгород

2017

Содержание:

Этапы сестринского процесса.............................................................................3

Сестринская диагностика - второй этап сестринского процесса......................3

Третий этап сестринского процесса....................................................................5

Сестринское вмешательство - четвертый этап сестринского процесса............6

Определение степени достижения цели и оценка результатов сестринского процесса - пятый этап...........................................................................................8

Сестринская история болезни..............................................................................9

Список литературы...............................................................................................11

Этапы сестринского процесса.

Профессия медицинской сестры самостоятельна, уникальна и принципиально отличается от деятельности других работников в сфере здравоохранения.
Сестринский процесс - системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента.

Цель сестринского процесса состоит в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.

Выделяют следующие этапы сестринского процесса:

1. обследование пациента;

2. диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка сестринского диагноза);

3. планирование помощи, направленной на удовлетворение нарушенных потребностей;

4. осуществление плана сестринских вмешательств;

5. оценка полученных результатов;

Сестринская диагностика - второй этап сестринского процесса.

Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.

Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.

Все проблемы пациента делятся на:
• потенциальные; не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент.
• актуальные;
• первичные - требующие оказания неотложной помощи;
• промежуточные – неопасные для жизни;
• вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.

Каждая из проблем может быть:
• соматической; например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
• психологической; например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
• социальной. социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.

Сестринский диагноз– это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.

Сестринских диагнозов при.одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.

Третий этап сестринского процесса.

Третий этап сестринского процесса включает в себя формулирование целей и планирование ухода.

Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.

Цели делят на:
• долгосрочные (стратегические); которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.
• краткосрочные (тактические). достижение которых осуществляется в течение одной недели;

Структура цели:
• действие – исполнение цели;
• критерий – дата, время и т.д.;
• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

После постановки цели медсестра составляет план. План сестринского ухода – это направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее собой: сестринские диагнозы для пациента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые результаты. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса.

Для составления плана медсестре необходимо знать:
• жалобы пациента;
• проблемы и потребности пациента;
• общее состояние пациента;
• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:
• что беспокоит пациента;
• составляет представление о личности пациента;
• составляет представление об отношении пациента к болезни;
• локализацию патологического процесса;
• характер заболевания;
• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
• составляет план по уходу за пациентом.

- Цели ухода должны быть реальными, ограниченными по времени, единичными, наблюдаемыми, измеряемыми и в пределах компетенции сестры.

- Третий этап сестринского процесса заканчивают составлением плана ухода. План ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода.

Сестринское вмешательство - четвертый этап сестринского процесса

План сестринского ухода – это направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее собой: сестринские диагнозы для пациента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые результаты. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса.

Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов :
• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;
• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;
• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами. Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Предлагается использовать следующие методы:

1. Оказание доврачебной помощи.

2. Выполнение врачебных назначений.

3. Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей.

4. Оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье.

5. Выполнение технических манипуляций, процедур.

6. Осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укреплению здоровья.

7. Организация обучения по проведению бесед и консультирования пациента и членов его семьи.

Таким образом, четвёртый этап сестринского процесса является определяющим. В результате его реализации у пациента устраняются проблемы любого уровня, что достигается квалифицированным выполнением медицинской сестрой технических действий и манипуляций в соответствии со стандартами профессиональной деятельности.

Определение степени достижения цели и оценка результатов сестринского процесса - пятый этап

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:
• лучше прежнего состояния;
• без изменений;
• хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:
• выявить причину – поиск допущенных ошибок;
• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;
• пересмотреть сроки достижения цели;
• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Регистрация сестринских вмешательств в сестринской истории болезни (СИБ) - также определённый вид сестринской практики.

В листе «Регистрация сестринских действий» следует фиксировать информацию о проведённом вмешательстве либо процедуре (например, «Проведена беседа...», «Выполнена инъекция...», «Поставлена клизма») и реакции пациента на уход. Регистрация реакции пациента на сестринские вмешательства может дать основание на проведение дополнительных мероприятий по уходу за пациентом.

В сестринской истории болезни чаще регистрируются действия сестринского персонала, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания. Вмешательства, связанные с уходом, в ЛПУ чаще передаются устно от одной медсестры к другой или к другим членам медицинской бригады. Медсёстры общаются при передаче смены, переводе пациента в другое отделение или стационар. В любом случае, устно или письменно, связанная с уходом за пациентом информация должна быть передана с учётом критериев эффективного вербального сообщения.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

3) Ф. И. О;

4) возраст, дата рождения;

5) пол;

6) адрес;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

3. Сестринский диагноз:

1) актуальные проблемы;

2) потенциальные проблемы.

Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ.

Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.

Ведение «Карты сестринского наблюдения за пациентом» в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.

Список литературы:

Интернет ресурсы:

http://sestrinskoe-delo.ru/etapi-sestrinskogo-protsessa/

http://nursebook.ru/