Синтопия. Сверху и спереди ЖП находится печень, слева — привратник, справа — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел12-перстнойкишки). Дно ЖП обычно выходитиз-подпередне-нижнегокрая печени на2–3см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae), широкую часть — тело (corpus vesicae felleae) и узкую — шейку (collum vesicae felleae). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет3–5см, емкость достигает60–100мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae),

мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа).Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке. Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

Кровоснабжение ЖП осуществляется пузырной артерией (a. сystica), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй — непосредственно у края 12-перстнойкишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток. Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстнойкишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

---

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).

Диаметр ductus cysticusсоставляет 3 мм, ductus hepaticus communis—

4–5мм, аductus choledochus —6–8мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем6–8см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади — воротная вена.Ductus choledochus. состоит из четырех отделов:pars supraduodenalis (от начала до12-перстнойкишки),pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки),pars pancreatica (в толще поджелудочной железы),pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный

проток в последнем отделе, как правило, соединяется с панкреатическим протоком и впадает в общую полость — печеночноподжелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), которая открывается на вершине большого сосочка (papilla duodeni major)12-перстнойкишки. Данный сосочек (Фатеров сосок) располагается преимущественно на медиальной стенке середины нисходящей частиduodenum.

Перед печеночно-двенадцатиперстнойампулой происходит утолщение мышечного слояductus choledochus и образуется сфинктер общего желчного протока —m. sphincter ductus choledochi (сфинктер Одди).

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок человека, gaster (ventriculus), располагается в верхней левой (5/6) и в правой (1/6) частях брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Форма и раз­меры желудка изменчивы и зависят от степени его наполнения, функционального состояния мускулатуры его стенок (сокращение, расслабление). Желудок состоит из нескольких частей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической). Входная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через которое желудок сообщается с пищеводом, – кардиальньм отверстием, ostium cardiacum. Непосредственно влево от кардиальной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus. Самая большая часть желудка – кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в пилорическую часть. Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. Привратниковую часть подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника, pylorus, – участка желудка, переходящего в двенадцатиперстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus. Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади – заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он более короткий и образует малую кривизну желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major. Малая кривизна на границе тела желудка и привратниковой части образует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет. Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной – брюшины (серозная оболочка), средней – мышечной и внутренней – слизистой. Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон; таким образом, желудок расположен внутрибрюшинно (интраперитонеально). Под брюшиной лежит топкая подсерозная основа, tela subserosa, благодаря которой серозная оболочка срастается с мышечной оболочкой, tunica muscularis. Непокрытыми серозной оболочкой остаются лишь узкие полоски по малой и большой кривизне, где листки брюшины, покрывающие переднюю и заднюю стенки, сходятся, образуя брюшинные связки желудка. Здесь, вдоль одной и другой кривизны, между листками брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы желудка и регионарные лимфатические узлы. Не покрыт брюшиной также небольшой участок задней стенки желудка левее кардиальной части, где стенка желудка соприкасается с диафрагмой. Брюшина, переходя с желудка на диафрагму и на соседние органы, образует ряд связок. Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: продольного и кругового, а также из косых волокон. Слизистая оболочка, tunica mucosa, как и мышечные слои, является продолжением слизистой оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой формы представляет границу между эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка имеет толщину 1,5-2 мм; она образует многочисленные складки желудка, plicae gastricae, преимущественно на задней стенке желудка. Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, отделена от мышечной оболочки хорошо развитой рыхлой подслизистой основой, tela submucosa; наличие этих двух слоев обусловливает образование складок. Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости тела. Проекция желудка па переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области. Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба на уровне X или XI грудного позвонка, выход – вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Кровоснабжение: со стороны малой кривизны – из анастомозирующих между собой a. gastrica dextra (из a. hepatica propria) и a. gastrica sinistra (из truncus celiacus): со стороны большой кривизны – также из анастомозирующих между собой аа. gastroepiploicae dextra (из a. gastroduodenalis) и a. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis); в области дна подходят аа. gasiricae breves (от a. lienalis). Венозная кровь оттекает по одноименным венам, впадающим в систему v. portae. Лимфа из стенок желудка оттекает в регионарные лимфатические узлы, расположенные главным образом по малой и большой кривизне.

---

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Первые метастазы рака желудка лимфогенные, возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне. В последующем возможны отдалённые лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие. Кроме ортоградных (по току лимфы), рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путём (против тока лимфы). Локализация ретроградных лимфогенных метастазов рака желудка и названия их по фамилиям учёных, описавшим эти метастазы:

· левый надключичный лимфатический узел – метастаз Вирхова;

· лимфатические узлы параректальной клетчатки – метастаз Шницлера;

· яичники – метастаз Крукенберга.

Гематогенным путём рак желудка чаще всего метастазирует в печень, реже – в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже – в надпочечники и в поджелудочную железу. Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Оперативные доступы

Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы. Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой. Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом. Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК. Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК, При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки. Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протятивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления). Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК, При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии. Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения. Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов. Гастростомия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967): — методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО; — методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью; — методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота; — методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ; — методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии. Гастростомия по Витцелю Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине.
Гастростомия по Штамму-Сенну-Кодеру. На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва, один внутри другого, на расстоянии 0,8—1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Поочередно (начиная с внутреннего кисета) затягивают кисетные швы, которыми погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине.
Гастростомия по Топpoвepy. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса нагадывают два шелковых шва держалки. Ниже вершины конуса накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Желудок вскрывают на вершине конуса между держалками и вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Начиная с наружного последовательно затягивают нити кисетных швов, образуя вокруг введенной трубки три складки клапана. Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу. 
Гастростомия по Сапожкову. Доступ срединный или трансректальный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят ее в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее накладывают первый кисетый серозно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — второй кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, потянув за которые, инвагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами. АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже. 

---

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 12-ти ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, относится к органам забрюшинного пространства. Длина ее составляет 25—30 см. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую. Верхняя часть, pars superior, является начальным отделом двенадцатиперстной кишки, длина ее в среднем 5—6 см. Она направляется косо, слева направо, спереди назад, затем дугообразно изгибается, образуя верхнюю кривизну, flexura duodeni superior, и продолжается в нисходящую часть. Нисходящая часть, pars descendens, располагается справа от поясничного отдела позвоночника, имеет длину 7—12 см и переходит в нижнюю часть. В месте перехода образуется нижняя кривизна, flexura duodeni inferior. Нижняя часть, pars inferior, длиной 6—8 см, идет справа налево, пересекает позвоночник в поперечном направлении, затем изгибается кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars ascendens, длина которой достигает 4—5 см. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от поясничного отдела позвоночника образует двенадцатиперстно-тощекишечную кривизну, flexura duodenojejunalis, и переходит в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редких случаях восходящая часть двенадцатиперстной кишки не выражена. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму. Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной кишки соответствует телу I поясничного позвонка; нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба на уровне II—III поясничных позвонков; нижняя часть соответствует III, а в некоторых случаях IV или V поясничному позвонку.

Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений.

---

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Селезенка появляется сначала как выпуклость на левой стороне дорзального мезогастрия и начинает постепенно смещаться влево, к левому верхнему квадранту. В ходе созревания относительные размеры органа меняются. У детей она больше, потому что требуется для ретикулоэндотелиальной функции и выработки красных клеток крови. После созревания костного мозга ребенка селезенка становится менее важна и уменьшается в размерах по отношению к остальному телу. Существует также несколько важных различий между детской и взрослой селезенкой в отношении капсулы и консистенции паренхимы. Капсула у детей относительно толще, чем у взрослых; также есть некоторые данные, что паренхима у детей имеет более плотную консистенцию, чем у взрослых. Эти два различия оказывают влияние на эффект неоперативного лечения. Более толстая капсула и более плотная консистенция паренхимы подразумевает, что детская селезенка легче выдерживает удар без массивного кровотечения и необходимости в оперативном вмешательстве, частично объясняя, почему дети более часто являются кандидатами на нехирургическое лечение, чем взрослые, и почему нехирургическое лечение до некоторой степени более успешно у детей, чем у взрослых. Нормальная селезенка взрослого человека весит от 100 до 250 г. Однако при ряде заболеваний изменяется как размер, так и консистенция селезенки. О малярии и ее воздействии на селезенку в отношении увеличения и изменения консистенции уже упоминалось. Гематологические заболевания, такие как лимфома и лейкемия, также могут изменять и размер, и консистенцию селезенки, делая ее более уязвимой. Чувствительность селезенки могут усилить и такие менее распространенные заболевания как мононуклеоз. Столь же важной и распространенной патологией, которая может увеличивать уязвимость селезенки, является портальная гипертензия. Обычно такая портальная гипертензия вторична по отношению к циррозу печени, и когда она развивается, селезенка увеличивается и может стать менее плотной. Это может быть неочевидным в переднезадней проекции, изображенной в руководствах по анатомии, но селезенка в норме расположена достаточно сзади в верхних отделах живота. Она покрыта брюшиной, за исключением ворот. Отношение селезенки к окружающим структурам и соответствующие связочные прикрепления следующие: сзади и латерально селезенка прилегает к левой половине диафрагмы и левым задним и заднебоковым отделам нижних ребер. Латеральная поверхность селезенки прикреплена к задней и латеральной брюшной стенке и левой половине диафрагмы (селезеночно-диафрагмальная связка) и при мобилизации селезенки потребуется диссекция. Объем этих прикреплений весьма вариабелен. Минимальное прикрепление делает селезенку довольно подвижной; наличие массивного прикрепления требует острого пересечения. Боковые прикрепления у детей обычно меньше, чем у взрослых. То, что селезенка прикреплена к задним ребрам с левой стороны, подчеркивает факт, что задние переломы левых ребер усиливают подозрение о возможной травме селезенки. Из-за близких взаимоотношений с диафрагмой нередки одновременные повреждения. При проникающей травме, нож или пуля могут, очевидно, повредить как левую половину диафрагмы, так и селезенку. Диафрагма также может быть повреждена в результате закрытой травмы, и селезенка может выступать через дефект диафрагмы в левую плевральную полость. При операции по поводу травмы селезенки необходимо тщательно осмотреть диафрагму. Сзади селезенка контактирует с левой подвздошно-поясничной мышцей и левым надпочечником. Левый надпочечник обычно достаточно маленький и имеет характерный желто-золотой цвет. Он чаще соотносится с задней поверхностью верхней части селезенки, и его нужно предохранять при мобилизации селезенки. Сзади и медиально селезенка прилежит к поджелудочной железе. Взаимосвязи селезенки и поджелудочной железы важны при мобилизации селезенки, и очень удобно мобилизовать хвост и тело поджелудочной железы вместе с селезенкой, поднимая ее из верхнего левого квадранта; включение хвоста и тела поджелудочной железы увеличивает предел, до которого селезенка может быть мобилизована. Медиальнее и несколько спереди селезенка обращена к большой кривизне желудка. Эти связи обеспечивают для селезенки возможность получения кровоснабжения через короткие желудочные ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Короткие желудочные сосуды требуют пересечения при полной мобилизации селезенки. Сзади и внизу селезенка граничит с левой почкой. Там есть прикрепления между селезенкой и почкой (селезеночно-почечная связка), которые нужно пересекать при мобилизации селезенки. Левая почка является важным ориентиром при мобилизации селезенки; ее обычно следует оставить на месте, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы от фланга к середине. В исключительных случаях почка не сохраняется, особенно часто, когда почка тоже повреждена или если мобилизация селезенки выполняется для создания экспозиции аорты с левой стороны. Наконец, снизу селезенка соотносится с дистальной частью поперечноободочной кишки и селезеночным изгибом. Нижний полюс селезенки прикреплен к ободочной кишке (селезеночно-ободочная связка), и эти прикрепления также требуют разделения в ходе мобилизации селезенки. Селезенка получает артериальное кровоснабжение из чревного ствола. Одна из главных ветвей чревного ствола, селезеночная артерия, идет вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Хотя обычно она расположена вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, но ее ход может быть разнообразным. Селезеночная артерия также часто весьма извита. Она разделяется на различное число сегментарных артерий селезенки. Как количество ветвей, так и место ветвления весьма вариабельны. Хирургическое значение этой вариабельности в том, что нет абсолютного и надежного числа ветвей селезеночной артерии, которые требуют пересечения при спленэктомии или сегментарной резекции селезенки. Наиболее часто при спленэктомии перевязывается несколько ветвей селезеночной артерии, а не главный ее ствол. При необходимости можно найти селезеночную артерию у верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, и лучше перевязать артерию в этом месте, даже если воротные ветви были перевязаны, если хирург заинтересован в дополнительной надежности гемостаза. Другими источниками артериального кровоснабжения селезенки служат короткие желудочные сосуды, соединяющие левую желудочно-сальниковую артерию и селезеночный бассейн у большой кривизны желудка. В среднем бывает от четырех до шести коротких желудочных артерий. Как следует из их названия, эти ветви от большой кривизны обычно весьма коротки и легко повреждаются в ходе мобилизации селезенки. Венозный отток от селезенки, как и артериальный приток, имеет два пути. Селезеночная вена отводит кровь от селезенки по нескольким ветвям, которые сливаются, образуя одну большую вену вдоль задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы до слияния с верхней брыжеечной веной. Как и венозная анатомия, расположение, размер и ветвление селезеночной вены достаточно вариабельны. Другой путь венозного оттока — через короткие желудочные вены, идущие рядом с короткими желудочными артериями. Они впадают в левую желудочно-сальниковую вену при ее прохождении вдоль большой кривизны желудка.

---

Смотрите также файлы

• Практика по АПП.docx

• Лабораторка по АПП.docx

• Propedevtika_ITOGOVYJ_1.doc

• Propedevtika_ITOGOVYJ_2.doc

• Testirovanie_po_materialovedeniyu_ort_1_kurs.doc