обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе, гриппа, вызванного вирусом пандемического гриппа А (H1N1), осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя:

полупостельный режим;

обильное питье, полноценное питание;

назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!);

симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.

Показаниями для госпитализации взрослых больных являются:

тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры свыше 39,5ºС, развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);

лихорадка выше 38,5˚С, не купирующаяся жаропонижающими лекарственными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 часов;

стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;

подозрение на пневмонию или другие осложнения;

принадлежность пациента к группе риска, (в том числе, беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 часов;

появление признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации), ему должна быть назначена противовирусная терапия в первые 48 часов заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы проводится согласно действующим клиническим протоколам.

Показаниями для госпитализации детей являются:

тахипноэ (ЧД ≥60 в минуту у детей до 3 месяцев, ЧД ≥50 в минуту в возрасте 3-12 месяцев, ЧД ≥40 в минуту в возрасте 1-3 лет, ЧД ≥35 в минуту в возрасте 3-5 лет, ЧД ≥30 в возрасте 6-12 лет, ЧД ≥20 в возрасте старше 12 лет);

снижение активности или сонливость/пробуждение с трудом;

отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3-х эпизодов в час) после питья или приема пищи;

судороги;

стойкая лихорадка (≥38,5⁰ С) с нарушением микроциркуляции или гипотермия (<36,0⁰С) в момент осмотра;

изменение цвета кожи (цианоз или сероватый оттенок);

стридор (явления крупа) в покое;

устойчивость к жаропонижающим средствам в течение 48 часов.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов служит свидетельством тяжести состояния детей первых 5 лет жизни.

Решая вопрос о месте лечения ребенка, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения ухода, необходимого обследования, лечения в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.

---

Обязательной госпитализации, в том числе, при отказе от нее родителей (опекунов), также подлежат дети с тяжелыми формами заболевания и проявлениями:

выраженного токсикоза;

инфекционно- токсического шока;

геморрагического синдрома;

обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности;

сердечно-сосудистой недостаточности;

острой почечной недостаточности;

острого респираторного дистресс-синдрома;

острого ларинготрахеита со стенозом гортани второй и выше степени;

наличием менингеальных симптомов.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционных отделений или больниц или профилированные палаты и отделения при массовой заболеваемости и поступлении. Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом или скорой помощью для тяжелых больных.

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ В ОИТР ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту);

снижение оксигенации ниже 93%, гипокапния менее 32 мм рт.ст. ;

снижение раО2 ниже 70 мм рт ст., соотношение РО2\FiO2≤300;

наличие критериев ОРДС (наличие 2-х сторонней инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких; тяжелая гипоксемия с показателями соотношения раО2/FiO2 менее 300 при условии отсутствия доказательств кардиогенного отека легких);

гипотензия (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст);

расстройство сознания;

беременные женщины, пациенты с ХОБЛ, ожирением, бронхиальной астмой – при наличии любого из следующих признаков: одышки, кровохарканья, не купирующейся гипертермии, нарушения сердечного ритма.

Цель интенсивной терапии: достижение и поддержание SpO2 более 93%, РаО2 более 70 мм рт. ст., снижение ЧД ниже 30 в минуту, купирование гипертермии, поддержание гемодинамики.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ПЕРЕВОДУ

ДЕТЕЙ В ОИТР ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

резкая отрицательная динамика общего состояния на фоне проводимой терапии;

любые формы нарушения сознания – сонливость/возбуждение, сопор, кома;

нарушение функции внешнего дыхания – стридорозное дыхание, тахипноэ (ЧД > 15–20 дых./мин свыше возрастной нормы), втяжение податливых участков грудной клетки;

наличие судорожной активности или судорог;

цианоз, мраморность, серая окраска кожных покровов;

гипертермия (t° тела ≥38,5°С с нарушением микроциркуляции) или гипотермия (t°тела ≤36,4°С);

артериальная гипотензия (АД менее 15–20% от возрастной нормы или для детей старше двух лет: АД систолическое равно или менее 70 мм рт.ст. + 2 × возраст в годах);

---

признаки ДВС-синдрома.

При появлении признаков тяжелой дыхательной недостаточности показан перевод на ИВЛ.

При развитии токсической энцефалопатии терапия проводится согласно протоколу лечения отека-набухания головного мозга.

Лечение острого респираторного дистресс-синдрома и инфекционно-токсического шока проводится также в соответствии с действующими протоколами лечения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Для диагностики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций могут быть использованы следующие биологические образцы:

аспират из носоглотки;

мазок из носа;

мазок из носоглотки;

смыв из носовой полости;

парные сыворотки крови.

По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:

трахеальный аспират;

бронхоальвеолярный лаваж;

биоптат легочной ткани;

ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Мазки забираются подготовленным медицинским персоналом.

Мазки из зева: глотка должна быть хорошо освещена, язык должен быть прижат шпателем, чтобы не было слюны. Образец берется стерильным тампоном с задней стенки глотки, миндалин и других воспаленных мест. Тампон немедленно помещается в пробирку, содержащую транспортную среду (3 мл).

Мазки из носа: гибкий тонкий тампон вводят в ноздрю, тампон вращают 5 сек. и помещают в пробирку 2 мл транспортной среды, туда же помещают тампон, которым брали мазок из зева.

Назофарингеальный аспират: тонкий зонд вводят через ноздрю в носоглотку и аспирация производится шприцем. Если невозможно отсосать материал, больной запрокидывает голову назад, 4-7 мл транспортной среды вводят/отсасывают и помещают в стерильную пробирку. Если материала меньше 2 мл, то добавляют транспортную среду, если больше 2 мл, ничего не добавляют.

Взятый материал в течение 1-4 часов доставляют в лабораторию.

Парные сыворотки должны быть получены на острой стадии заболевания и не менее 2-3-х недель после получения первой сыворотки. Взятую кровь можно хранить при комнатной температуре в течение ночи или инкубировать при температуре 56°С в течение 30 минут, чтобы она свернулась. Сыворотку следует перенести пипеткой в ламинарном шкафу и затем хранить при температуре 4°С до одной недели, либо незамедлительно подготовить для длительного хранения при -20°С.

При поступлении пациента в стационар проводятся общеклинические лабораторные исследования (анализ крови общий, анализ мочи общий – при необходимости в динамике). В случае подозрения на наличие пневмонии осуществляется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводится биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, глюкозы, электролитов (по показаниям), С-реактивного белка, прокальцитонина (при наличии возможности). При повышении уровня мочевины, снижении суточного диуреза, а также при тяжелом или осложненном течении гриппа, у больных определяется уровень креатинина крови и рассчитывается клиренс по креатинину. В случае снижения клиренса по креатинину осуществляется соответствующая коррекция дозировок вводимых лекарственных средств.

---

ПРИНЦИПЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Основой этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, вызванного или предположительно вызванного пандемическим штаммом H1N1, всех случаев заболевания, протекающих у контингентов риска, вирусных или бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, являются противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках (табл.1).

Существенно, что наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается в первые 48-72 часа после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно в любом сроке от момента заболевания.

Таблица 1. Дозы противовирусных препаратов, используемые для профилактики и лечения гриппа.

Препарат (название, доза, лекарственные формы)	Цель назначения	Дозы для разных возрастных групп
		1-12 лет	13-64 лет	Старше 65 лет
Озельтамивир*	Профилактика	Не использует-ся	75 мг/сутки	75 мг/сутки
	Лечение	доза варьирует в зависимо- сти от веса **	75 мг 2 раза в сутки	75 мг 2 раза в сутки
Занамивир (в блистере для ингаляции)	Профилактика	10 мг 1 раз в сутки с 7 лет	10 мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки
	Лечение	10 мг 2 раза в сутки с 7 лет	10 мг 2 раза в сутки	10 мг 2 раза в сутки

* дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

** при весе ≤ 15 кг — 30 мг 2 раза в сут., >15-23 кг — 45 мг 2 раза в сут., >23-40 кг — 60 мг 2 раза в сут., >40 кг — 75 мг 2 раза в сут.

Озельтамивир у детей первого года жизни назначается в разовой дозе:

<1 мес: 2 мг/кг

1- 3 мес: 2,5 мг/кг (12 mg)

3-12мес: 3 мг/кг

Прием 2 раза в день, внутрь. До 5 дней

Озельтамивир принимается 2 раза в сутки. Курс 5 суток. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг – 2 раза в сутки и длительный курс 7 – 10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в ОИТР и получающих респираторную поддержку, а так же у пациентов с массой тела свыше 110 кг.

При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений, врач вправе воздержаться от назначения пациенту этиотропных лекарственных средств.

Именно противовирусные лекарственные средства являются основой этиотропной терапии гриппа, особенно на ранних этапах развития заболевания и его осложнений.

Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лекарственные средства, используемые при лечении пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков заболевания и применяются в сочетании с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

---

При наличии показаний к назначению антибактериальных лекарственных средств в амбулаторной практике стартовыми антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.

В случае аллергии у пациента к β- лактамным антибиотикам, или при наличии клинических проявлений в пользу заболевания, вызванного атипичными микроорганизмами, обосновано назначение антибиотиков группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре (в сочетании с противовирусными препаратами) может являться назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами.

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 суток, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными фторхинолонами или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин –для усиления антисинегнойного эффекта). В случаях возможного присоединения метициллин-резистентного стафилококка, рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид).

КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ, КОТОРЫМ ДОЛЖНЫ БЫТЬ НАЗНАЧЕНЫ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОЗЕЛЬТАМИВИР ИЛИ ЗАНАМИВИР

Пациенты группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа;

пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа;

пациенты, госпитализированные в стационары с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) вне зависимости от срока заболевания;

дети младше 2 лет;

пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, с упорной лихорадкой 38,5˚С и выше в течение нескольких суток, кашлем и другими симптомами трахеита.

Лекарственное средство озельтамивир или занамивир могут быть использованы для постконтактной профилактики медицинским работникам, непосредственно оказывающим медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом А Н1N1.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Жаропонижающие средства при острой респираторной вирусной инфекции используют:

ранее здоровым детям – при температуре ≥39⁰С и/или мышечной ломоте, и/или головной боли;

---

Смотрите также файлы

• грипп Н1N1 7939185 приказ МЗ РБ.pdf

• СОДЕРЖАНИЕ.doc

• Часть II Вирусные болезни.doc

• Часть III Хламидии Микоплазмы.doc

• Часть VI Общие вопросы.doc