детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре >38⁰С;

детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца - при температуре >38,5⁰С;

детям первых месяцев жизни - при температуре >38⁰С;

взрослым – при температуре выше >38,5⁰С;

при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции;

при наличии тяжелых субъективных ощущений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли).

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки у детей является парацетамол. Детям в возрасте от 2 месяцев до 5 лет его рекомендуется назначать в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов (суточная доза 60 мг/кг). Взрослым парацетамол назначается по 0,5-1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).

С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, диклофенак в возрастных дозировках и другие НПВС. При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) – необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин) в возрастных дозировках.

Иммунокоррегирующее лечение. У абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением пневмонии, вызванной гриппом А H1N1, в общем анализе крови выявляется лейкопения (< 4,0·10⁹/л) и/или лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов < 1,2·10⁹/л), что свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита, снижающего эффективность проводимой противовирусной и антибактериальной терапии, и требует соответствующей коррекции.

С целью иммунокоррекции могут быть назначены: внутривенный иммуноглобулин (например, веноиммун из расчета 200мг/кг, в среднем 15 г/сутки, 1-2 введения), циклоферон 2 мл в/мышечно или внутривенно в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки (всего 10 введений). При наличии изолированной лимфопении – циклоферон по приведенной выше схеме.

При переводе пациентов, имевших лейкопению и/или лимфопению и перенесших дыхательную недостаточность 2-3 степени, из ОИТР в отделения пульмонологии необходимо продолжить начатое введение циклоферона по приведенной выше схеме.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Результаты клинических исследований по длительному использованию малых доз метилпреднизолона при лечении ОРДС, проведенные в последние годы, показывают существенное снижение интерстициального отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает шансы на выздоровление и снижает вероятность развития фиброзирующего альвеолита.

ГКС эффективны в терапии уже начавшегося ОРДС с минимальным риском инфекционных осложнений, а профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышению риска развития ОРДС.

Пациентам с момента установления диагноза тяжелого ОРДС на весь период респираторной поддержки назначают метилпреднизолон (солу-медрол). Первоначальная доза «насыщения» - 1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет постепенное снижение титруемой суточной дозы метилпреднизолона: с 15-го по 21-й день доза составляет 0,5 мг/кг/сут, с 22-го по 25-й день – 0,25 мг/кг/сут, с 26-го по 28-й день – 0,125 мг/кг/сут. Если пациент экстубирован в течение 1-14-х суток, то он переводится на дозу метилпреднизолона, которая соответствует 15 дню терапии и дальнейшее снижение дозы препарата осуществляется по выше приведенной схеме.

---

Если у пациента не наблюдается улучшения показателей в течение 3-5 суток или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он переводится на протокол лечения «неразрешающегося ОРДС»: доза «насыщения» составляет 2 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 2 мг/кг до 14 дня терапии. С 15 дня доза метилпреднизолона корректируется соответственно вышеприведенной схеме.

При переводе пациентов, перенесших дыхательную недостаточность 2-3 степени, из ОИТР в отделения пульмонологии, с целью профилактики развития фиброзирующего альвеолита, необходимо продолжить лечение малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на таблетированные формы метилпреднизолона (медрол) в соответствующих дозировках.

Основные принципы ИВЛ. Обеспечить оксигенацию и при этом избежать поражения легких, связанного с токсичностью высоких концентраций кислорода и воздействием механических факторов вентиляции (высокое давление и большие дыхательные объемы).

Показаниями к ИВЛ являются:

частота дыхания более 35/минуту, если это не связано с гипертермией (температура выше 38°С) или выраженной неустраненной гиповолемией;

прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО₂ ниже 60 мм рт.ст (< 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 6 л/мин);

SаO₂ ниже 90%;

РаСО₂ свыше 55 мм рт.ст. (у пациентов с сопутствующей ХОБЛ при РаСО₂ > 65 мм рт.ст.);

РaO₂/FiO₂ < 300 несмотря на проведение оксигенотерапии.

Для сохранения функциональной способности газообмена необходимо придерживаться принципиальных положений «безопасной» респираторной поддержки:

все без исключения пациенты с тяжелым течением пневмонии, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 нуждаются в проведении кислородотерапии через носовые канюли с потоком 4 л/мин, более эффективно использование лицевых масок Хадсона или Вентури, увеличивающих реальное FiO₂ до 0,6;

режим ИВЛ с контролем по давлению для предупреждения баротравмы и обеспечения равномерного распределения подаваемой дыхательной смеси в отделы легких с различной растяжимостью;

пиковое давление в дыхательных путях < 35 см вод. ст.;

временное ( не более 30-40 минут!) увеличение Рcontrol до 40-50 см вод. ст. для «открытия» потенциально вентилируемых альвеол;

реальный дыхательный объем – в пределах 6-8 мл/кг;

FiO₂ < 60%;

ПДКВ (положительное давление к концу выдоха). Накопленный опыт вентиляции данной категории больных свидетельствует об эффективности использования высоких значений ПДКВ (в среднем 16-20см.вод.ст). Условия применения высокого PEEP
(> 15 см вод ст): тщательный мониторинг показателей гемодинамики (ЦВД, инвазивное АД), нормоволемия (адекватная инфузионная терапия), при сопутствующей артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, олигоурии – инотропная поддержка (дофамин, добутамин, норадреналин);

---

в случае резистентной гипоксемии к проводимой стратегии ИВЛ, соотношение вдох/выдох может изменяться до 2-3:1.

По данным зарубежных авторов, положительных результатов от использования неинвазивной вентиляции легких (НИВ) у больных с ОРДС, развившегося на фоне пневмонии, вызванной вирусом гриппа, не получено.

Использование прон-позиции (вентиляции в положении на животе). Для повышения эффективности ИВЛ у больных с ОРДС применяется кинетическая терапия, т.е. регулярное изменение положения тела пациента – поворачивание пациента на левый, правый бок, укладывание на живот (прон-позиция). Смысл заключается в перемещении легочного кровотока и улучшения вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении на спине. Это способствует вовлечению в процесс газообмена большей площади легких и улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения и оксигенации. У 60-75% больных с ОРДС вентиляция больных в положении на животе улучшает оксигенацию, однако нет доказательств, что этот прием позволяет увеличить показатели выживаемости.

Оценка степени тяжести повреждения легких

Для объективной оценки степени тяжести повреждения легких целесообразно использовать шкалу – LIS (Lung Injury Score), предложенную J. Murray (Таблица 2).

Таблица 2. Шкала оценки тяжести повреждения легких (J. Murray et al., 1988)

Показатели	Баллы
Рентгенография грудной клетки
Нет инфильтрации	0
Инфильтрация в одном квадранте	1
Инфильтрация в двух квадрантах	2
Инфильтрация в трех квадрантах	3
Инфильтрация в четырех квадрантах	4
Торакопульмональная податливость, мл/см вод. ст.
>80	0
60-79	1
40-59	2
20-39	3
≤ 19	4
Респираторный индекс РаО2/FiO2
≥ 300	0
225-299	1
175-224	2
100-174	3
< 100	4
ПДКВ, см. вод. ст.
≤ 5	0
6-8	1
9-11	2
12-14	3
≥ 15	4

Для оценки тяжести повреждения легких сумму баллов по шкале делят на 4.

0 баллов – отсутствие признаков повреждения легких,

0,1-2,5 балла – повреждение легких средней степени тяжести,

> 2,5 балла – повреждение легких тяжелой степени.

Использование закрытых аспирационных систем для санации трахео-бронхиального дерева. ОРДС, развивающийся при пневмониях, вызванных пандемическим вирусом гриппа А H1N1, отличается особенно тяжелым течением. Для сохранения оксигенации требуются высокие показатели ПДКВ (порядка 16-20 см вод.ст.). При обычной санации происходит разгерметизация дыхательного контура, резко падает уровень ПДКВ, что приводит к дополнительному коллапсу альвеол и ухудшает состояние легких. При использовании закрытых аспирационных систем исключаются эпизоды гипоксии пациента, связанные с санацией, отсутствует разгерметизация контура, и уменьшается риск инфекционных осложнений в ОИТР за счет отсутствия прямого контакта инфицированной мокроты пациента с окружающей средой во время аспирации.

---

Использование антибактериальных фильтров при проведении ИВЛ является обязательным.

Седация пациентов, находящихся на ИВЛ

Необходимо придерживаться концепции, по возможности, максимально раннего перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции с сохраненным сознанием.

При необходимости используют:

фентанил 0,005%-20,0 через шприцевой насос со скоростью 2-4 мл/час

мидазолам 0,5% - 45 мг в разведении до 20 мл со скоростью подачи 2-4 мл/час.

пропофол 1% 20 мл, средняя скорость подачи 4 мл/час. (не более 4-6 ч в сутки).

морфин внутривенно, болюсно 1%-1-2 мл или титрование 0,015 мг/кг/ч.

Питание пациентов

При отсутствии противопоказаний, методом выбора является энтеральное питание через питательный спадающийся зонд (назоеюнальная питательная трубка регулируемой конструкции типа Dobbhoff). Оптимально использовать смеси для энтерального питания с повышенным содержанием жиров и сниженным содержанием углеводов, что благоприятно влияет на исходы лечения ОРДС по сравнению с парентеральным питанием. В случае отсутствия специальных энтеральных смесей допустимо использование стандартных (фрезубин, нутриен и другие).

Необходимо также отметить высокую частоту развития динамического илеуса из-за стойкого пареза кишечника у пациентов с пневмонией, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 и осложненной развитием ОРДС (особенно у беременных женщин). При исключении других причин илеуса (требующих хирургического вмешательства) уже в первые сутки пребывания в ОИТР необходимо установить зонд и начать стимуляцию кишечника (метоклопрамид, неостигмин ) с отмыванием желудка и последующим введением в зонд физиологического раствора. По мере восстановления функции ЖКТ - переход к началу энтерального питания.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Целью инфузионной терапии является поддержание эффективного транспорта кислорода и нормоволемии. При развитии почечной недостаточности, неконтролируемой гипергидратации и гипернатриемии рекомендуется применение заместительной почечной терапии: гемодиализ, мультифильтрация.

В дальнейшем, определяя объем инфузии, необходимо ориентироваться на динамику основного процесса, жидкостные балансы, функцию почек, текущий волемический статус (целевые показатели: ЦВД 8-12 см вод. ст., АД ср. 65-70 мм рт. ст., диурез не менее 1 мл/мин).

Наиболее тяжелым последствием массивной трансфузии препаратов крови является развитие синдрома ТОПЛ (трансфузионно-обусловленное повреждение легких), проявляющегося клиникой ОРДС в течение 24 часов после переливания. Непосредственными причинами развития ТОПЛ являются наличие в СЗП, особенно полученной от рожавших женщин-доноров, антител к антигенам системы HLA (антилейкоцитарные антитела), а также биологически активных липидов, которые являются продуктами распада клеточных мембран и могут содержаться в препаратах крови с давним сроком хранения. Поэтому переливание препаратов крови у пациентов с уже имеющимся ОРДС увеличивает степень повреждения легочной паренхимы, резко ухудшает общее состояние пациентов и снижает шансы на выздоровление. Таким образом, решение о необходимости переливания препаратов крови должно быть принято коллегиально и быть тщательно взвешенным. Целесообразно максимально ограничить переливания СЗП данной категории пациентов. Для коррекции анемии предпочтительной является трансфузия отмытых эритроцитов.

---

У пациентов с сопутствующей гематологической патологией вопрос о трансфузиях решается индивидуально с участием врача-гематолога.

Особенности ведения беременных женщин на фоне респираторной инфекции, осложненной пневмонией при тяжелом течении.

Обоснование особенности родоразрешения (прерывания) беременности.

Решение о прекращении беременности должно основываться на следующих положениях:

известные показания к родоразрешению и прерыванию беременности;

нарастающая гипоксия жизнеспособного плода (32 недели гестации и более), вследствие нарастающей гипоксемии у матери;

При «замершей» (неразвивающейся) беременности, особенно у пациенток на ИВЛ, придерживаться выжидательной тактики. К 8 суткам, как правило, происходит самопроизвольное изгнание плодного яйца.

В случае родов через естественные родовые пути, при доношенной беременности и наличии условий, показано выключение потуг путем наложения акушерских щипцов. Положение на операционном (родовом) столе с приподнятым головным концом (30 градусов) и ингаляция увлажненного подогретого кислорода. Вакуум-экстракция плода требует потуг со стороны женщины (сопровождается повышением давления в грудной клетке) и в последующем отмечается ухудшение R- картины в легких и дыхательной недостаточности.

Особенности респираторной поддержки и ИВЛ.

Перевод на ИВЛ должен осуществляться по общепринятым показаниям (у беременных PO₂. 85% и менее, в рекомендациях ВОЗ не приводятся параметры перевода на ИВЛ, только указывается, что надо поддерживать уровень насыщения SO₂. выше 90 %: 92-95%). При этом не следует затягивать данное вмешательство при наличии дыхательной недостаточности и прогностически неблагоприятных показателях оксиметрии, по причине предполагаемого возможного улучшения состояния. Ежедневное определение респираторного индекса для своевременного определения показаний для перевода на ИВЛ. Максимально раннее применение неинвазивной вентиляции легких (NIV) c высоким уровнем PEEP, FiO₂ не менее 60%, традиционная вентиляция проводится у пациенток с декомпенсацией (переносится тяжело, требует глубокого уровня седации, в последующем отмечаются обструктивные бронхолегочные осложнения), при стабилизации состояния, своевременный перевод, на NIV при FiO₂ 40-45%.

Дыхательные аппараты высокого класса, в обязательном порядке должны быть оснащены бактериальными фильтрами.

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких у беременных проводится по известным показаниям, с УЗИ контролем плевральных полостей для исключения реактивного плеврита через 3 дня. КТ (ЯМР) мозга при подозрении на вирусный менингоэнцефалит. Особенностью методики является защита экранированием проекции матки.

Профилактика плацентарной недостаточности.

Низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе, дезагреганты. КТГ - ежедневно с определением уровня STV и базального ритма.

---

Смотрите также файлы

• грипп Н1N1 7939185 приказ МЗ РБ.pdf

• СОДЕРЖАНИЕ.doc

• Часть II Вирусные болезни.doc

• Часть III Хламидии Микоплазмы.doc

• Часть VI Общие вопросы.doc