Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические положения страхования в Российской Федерации).pdf

Обязательное медицинское страхование выступает как финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения. Стоит отметить, что в современных условиях медицинское страхование приобретает статус основного источника финансирования здравоохранения в рамках перехода на одноканальное финансирование медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, через систему обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» устанавливает государственную монополию в этом секторе страховых услуг. Наиболее характерна в этом отношении ст. 13 этого Федерального закона, устанавливающая, что системой обязательного социального страхования управляет Правительство РФ, в частности, страховщики в системе обязательного социального страхования создаются Правительством РФ. В соответствии с п. 2 ст. 6 названного Федерального закона страховщиками могут быть лишь некоммерческие организации, созданные Правительством, т. е. обязательное социальное страхование может осуществляться только на некоммерческой основе.^[18]

Оказание медицинской помощи осуществляется на основе базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий и определяет права застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, а также устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальные программы определяют права застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Бесплатная медицинская помощь населению оказывается прежде всего за счет средств обязательного медицинского страхования, а также за счет бюджетных средств в предусмотренных законом случаях. Это могут быть средства как Федерального бюджета, так и средства бюджетов субъектов Российской Федерации.

К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Выделяется помимо видов также формы оказания медицинской помощи:

1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента.

Таким образом, разновидностью личного страхования является медицинское страхование, которое предусматривает две формы: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является важным элементом системы социального страхования, признанное обеспечить охрану здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случаях заболевания.

2.2 Основные понятия обязательного медицинского страхования

В Российской Федерации конституционно закреплено право населения на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в учреждениях здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности (ст. 41 Конституции РФ^[19]). При этом финансирование медицинской помощи, оказываемой населению, осуществляется за счет бюджетных средств и страховых взносов. Медицинская помощь оказывается, даже если у предприятий имеется задолженность по платежам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховое правоотношение – это обязательство, в силу которого одна сторона (страхователь) обязуется вносить установленные страховые платежи, а другая сторона (страховщик) обязуется при наступлении определенных обстоятельств (страхового случая) выплатить страхователю или иному управомоченному лицу определенную денежную сумму.

Как во всех видах социального страхования, в обязательном медицинском страховании выделяются субъекты страхования. Вместе с тем, в отличие от других видов социального страхования, наряду с субъектами закон выделяет еще и участников обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

- Территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Схема организационно-финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 1.

Рис. 1 Организационно-финансовое взаимодействие субъектов и участников обязательного медицинского страхования^[20]

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства:

1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору;
2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5. неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятый уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору.^[21]

Страхователями для различных групп населения выступают различные субъекты. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, являются:

1) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

2) иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Именно эта организация аккумулирует денежные средства, выплачиваемые страхователями в порядке обязательного медицинского страхования, и направляет их на оплату оказанных медицинских услуг.^[22] Для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации созданы Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинской организацией признается организация любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, включенные в реестр медицинских организаций и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Объектом обязательного медицинского страхования выступает страховой риск как предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость произвести оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Страховым случаем признается совершившееся событие (заболевание, травма застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, т. е. исполнение обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.^[23]

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.^[24]

Реализация прав застрахованных на медицинскую помощь, предоставляемую бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования, осуществляется на основе договорных отношений между участниками обязательного медицинского страхования. Между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор страхования понимают, как соглашение между субъектами страховых отношений – страховщиком и страхователем, по которому страховщик обязуется возместить убытки страхователя, которые возникли при наступлении страхового случая. События, которые будут приниматься за страховой случай, оговариваются в момент заключения договора. Так же, по договору, страхователь обязуется выплачивать страховые премии и взносы, в обмен на получение страховых услуг от страховщика.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании: договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого с территориальным фондом обязательного медицинского страхования; договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. По первому договору страховая медицинская организация получает средства обязательного медицинского страхования для последующей оплаты медицинским организациям их услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным. В рамках этого договора предусматриваются права страховой медицинской организации на участие в формировании территориальных программ медицинского страхования, участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи, получение вознаграждения за свою деятельность при выполнении условий, определенных договором.

По второму договору медицинские учреждения обязываются оказывать застрахованным гражданам помощь по установленным видам, объемам и стандартам в рамках базовой и территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется эту помощь оплатить по установленным тарифам, при этом она получает право контролировать объемы, сроки, качество и условия оказываемой медицинской помощи.^[25]