ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2019
Просмотров: 410
Скачиваний: 1
Первичный идиопатический гипопаратиреоз у собаки.
Первичный идиопатический гипотиреоз – редко встречающееся у собак и кошек эндокринное заболевание. В клинику потупила 7-летняя бельгийская овчарка с указанием на припадок в анамнезе. Клиническое и неврологическое исследования не дали убедительных результатов. При лабораторном исследовании крови были выявлены типичные для гипокальциемии изменения, включая гиперфосфатемию при нормальных уровнях мочевины и креатина. Предварительный диагноз - гипопаратиреоз - мог быть подтвержден после определения уровня паратгормона. Вначале состояние животного стабилизировали внутривенными инфузиями кальция, в дальнейшем была проведена терапия витамином Д. На данной терапии спустя год после первичного приема состояние собаки оставалось удовлетворительным.
Введение
Кальций в плазме крови находится в 3-х различных формах: примерно 50 % всего кальция находиться в плазме в ионизированной, физиологически активной форме, около 10 % кальция образует комплексы с лактатом, цитратом и бикарбонатом, и 40 % находится в связанном с белками плазмы, в основном с альбумином (Ganong, 2005), состоянии. Процентное соотношение различных форм может варьировать в зависимости от концентрации альбумина, кислотно-щелочного равновесия и концентрации потенциальных хелатообразователей (Dhupa and Proulx, 1998).
Обмен кальция регулируется тремя гормонами: паратгормоном, 1,25-дигидроксивитамином D (1,25(ОН)2D3) и кальцитонином. ПТГ секретируется паращитовидными железами; он увеличивает концентрацию кальция в плазме за счет стимулирования резорбции костной ткани, увеличения реабсорбции кальция в дистальных отделах извитых канальцев почек и увеличения выделения фосфата с мочой (Ganong, 2005). Кальцитонин секретируется так называемыми С-клетками щитовидной и паращитовидной желез; он уменьшает концентрацию кальция в плазме крови ингибированием резорбции костной ткани. Эксперименты in vitro показали, что собаки нуждаются в ежедневном приеме витамина D вследствие того, что их способность синтезировать в коже витамин D значительно ниже, чем у других млекопитающих (How et al., 1995). После перорального приема жирорастворимый витамин D переносится в печень, где он превращается в 25-гидроксивитамин D, а затем в почки, где образуется 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол). ПТГ стимулирует образование 1,25(ОН)2D3 в почках (Ganong, 2005). 1,25(ОН)2D3 повышает концентрацию кальция в плазме путем стимулирования всасывания кальция в кишке, мобилизации кальция из костной ткани и реабсорбции кальция в почках (Ganong, 2005).
Гипокальциемия - относительно редко встречающееся у собак и кошек нарушение электролитного баланса, которое может приводить к периодически возникающим неврологическим кризам, трудно отличимым от эпилептического припадка. Гипокальциемия, как правило, обусловлена понижением резистентности тканей к ПТГ или уменьшением уровня ПТГ, снижением синтеза витамина D или резистентности клеток к витамину D, а также при приеме веществ, образующих преципитаты или хелаты с кальцием (Dhupa and Proulx, 1998).
В данной статье представлена собака, попавшая по скорой помощи с припадками в нашу клинику.
Клинический случай
На прием к ветеринарному врачу трижды за последние 4 недели поступал 7-летний самец бельгийской овчарки с жалобами на припадки. Владельцы описали припадок следующим образом: возбуждение, переходящее в потерю подвижности, выгибание спины; собака падает на бок с клонико-тоническими судорогами. Собака при этом кажется безучастной, наблюдается непроизвольное мочеиспускание, развивается цианоз. После назначения Диазепама и Дигиталиса состояние животного улучшалось, однако после отмены препарата Дигиталис припадки возобновлялись. Припадок случился в присутствии ветеринарного врача, были назначены стабилизирующие сердечно-сосудистые препараты. Владельцы сообщили, что первые симптомы, такие, как широкая походка и выгнутая спина, впервые возникли за год до этого, однако каждый раз исчезали примерно через несколько минут. Кормление осуществляли коммерческим сухим кормом для собак.
Общее клиническое и неврологическое исследования не дали убедительных результатов. Клиническое и биохимическое анализы сыворотки крови показали ярко выраженное уменьшение уровня ионизированного кальция (0,5 ммоль/л при норме 1,3-1,5 ммоль/л), повышенный уровень неорганического фосфата (2,02 ммоль/л при норме 0,7-1,6 ммоль/л), гиперальбуминемию (37,2 г/л при норме 26-33 г/л), повышение АЛТ (203 U/л при верхней границе нормы 55 U/л) и повышение уровня GLDH (40 U/л при верхней границе нормы 11,3 U/л). Анализ мочи показал наличие слабой протеинурии (++ при норме от 0 до +), плотность мочи составила 1,023. Были сделаны рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях и проведено ультрасонографическое исследование брюшной полости, не выявившие какой-либо патологии. Проведено определение уровня ПТГ на момент гипокальциемии, который оставил 25 пг/мл (норма 8-45 пг/мл), что подтверждает диагноз относительного гипопаратиреоза. Определение уровня ПТГ было проведено методом «Zwei-Seiten Immunoassay» (интактный ПТГ, Nichols Institute Diagnostics, Лаборатория Alomed, Германия).
Первичная терапия включала внутривенные инфузии 10 % раствора глюконата кальция в дозе 0,5 мл/кг в течение 50 минут под ЭКГ- и контролем пульса. Инфузию необходимо было прерывать, поскольку у животного наблюдалась брадикардия (чсс менее 50 уд/мин). 1,5 часа спустя было проведено определение уровня кальция в сыворотке, который составил 0,9 ммоль/л, после чего было назначено внутривенное капельное введение 10 % раствора кальция глюконата (доза примерно 2,5 мл/кг массы тела, в течение 8 часов). Уровень ионизированного кальция на 4-ый и 9-ый час после начала последней инфузии составил соответственно 1,18 и 1,23 ммоль/л. Одновременно была назначена дача Дигидротахистерола внутрь (начальная доза 0,03 мг/кг, затем 0,02 мг/кг, 0,01 мг/кг, дальнейшее изменение дозы после контроля). На второй день содержания в стационаре объем внутривенной инфузии кальция был уменьшен на 50 %, на третий день инфузии были отменены. При содержании в стационаре состояние собаки улучшилось, при ежедневном общем обследовании она показывала слабые отклонения от нормы. Прием пищи и воды в норме, при анализе мочи на пятый день плотность ее составила 1,045. Уровень ионизированного кальция в сыворотке составил 1,1 и 1,35 ммоль/л. На 6-й день после первичного приема животное было выписано из стационара, был прописан Дигидротахистерол в дозе 0,01 мг/кг/д. Спустя две недели после выписки было проведено определение уровня кальция, который находился на нижней границе нормы (1,34 ммоль/л), и терапия была продолжена. В ходе контроля на 6 и 10 неделю после выписки владельцами было сообщено о появлении новых симптомов (возбудимость, полидипсия, полиурия, расчесы). Уровни кальция составляли соответственно 1,24 и 1,12 ммоль/л.
В дальнейшем у собаки наблюдалось двустороннее латеральное симметричное выпадение шерсти в области туловища. Дозы дигидротахистерола были отрегулированы в соответствии с анализами, что привело к нормализации уровня кальция и исчезновению клинических симптомов. Стабилизация уровня кальция тем не менее не оказала влияния на выпадение шерсти. Проведенный ветеринарным врачом Low-dose-dexamethason-Surpressiontest (супрессивный тест малыми дозами дексаметазона) исключил диагноз гиперадренокортицизм. Гипотиреоз был исключен после определения Т4 (тироксина) и THS – эндогенного тиреостимулирующий гомон (T4: 1,0 мг/дл, в норме 1,2-3,5 мг/дл; THS:0,08 нг/мл, верхняя граница нормы 0,3 нг/мл). Были назначены омега жирные кислоты орально, что способствовало прекращению выпадения шерсти.
Дискуссия
Первичный гипопаратиреоз был диагностирован на основании низкого уровня ионизированного кальция и нормального уровня ПТГ в плазме (неадекватная стимуляция). Первичный гипопаратиреоз - редко встречающееся эндокринное заболевание, характеризующееся уменьшением синтеза или секреции ПТГ, что приводит к ярко выраженной гипокальциемии и умеренной и средней степени выраженности гиперфосфатемии (Feldmann Nelson, 2004). Наблюдающиеся у собаки клинические симптомы можно объяснить физиологическим влиянием пониженного уровня кальция в крови на нервно-мышечную систему. Ремиттирующий характер нервно-мышечных симптомов, часто после напряжения, возбуждения или стресса, позволят предполагать гипокальциемию («латентная тетания») (Arnaud, 1983; Meininger и Kendler, 2000; Feldman и Nelson, 2004). Дальнейшее падение уровня кальция может приводить к жизнеугрожающим симптомам, включая клонико-тонические судороги, которые могут приводить к остановке сердца. В литературных данных встречаются указания на другие часто встречающиеся при данном заболевании симптомы (частое расчесывание морды, усиленная возбудимость, неловкая походка, апатия и анорексия) (Kohn и Suter, 1992; Feldmann, 2005; Russel et al., 2006). Первичное положительное влияние назначенного препаратов Дигиталиса в данном случае можно объяснить фармакодинамикой: хотя точный механизм до конца не расшифрован, описано, что препараты дигиталиса повышают доступность ионизированного кальция (Plumb, 2005).
Для постановки диагноза гипопаратиреоза определение уровня ПТГ в сыворотке не имеет существенного значения. Клинический диагноз гипопаратиреоз может быть поставлен на основе следующих симптомов: сильная гипокальциемия с исключением дифференциальных диагнозов (пуэрперильная тетания, гипоальбуминемия, острая или хроническая почечная недостаточность, панкреатит, мальабсорбция, вторичный гиперпаратиреоз, гипомагниемия, лабораторные ошибки) и передозировкой аналогами витамина D (Feldman Nelson, 2004). Определение уровня ПТГ необходимо проводить с помощью так называемой «Zwei-Seiten Immunoassay», чтобы определить уровень только интактного биологического ПТГ. Поскольку ПТГ нестабилен при комнатной температуре, необходимо полученную сыворотку перед отправкой стабилизировать замораживанием или добавлением специальных стабилизаторов (содержат ингибиторы протеаз, например, апротинин). Концентрация ПТГ ниже нормальных значений подтверждает диагноз, наряду с этим концентрация ПТГ в пределах границ нормы при гипокальциемии могут наблюдаться при гипопаратиреозе (т.н. латентный гипопаратиреоз) (Rosol et al., 2000).
Терапия гипокальциемической тетании, а также субклинической гипокальциемии (например, после тетании), включает внутривенные инфузии солей кальция. Рекомендуется использовать кальция глюконат в виде 10 % раствора, поскольку это соединение по сравнению с другими (например, кальция хлорид) обладает меньшим раздражающим действием при внутривенном введении. Дозировка: 0,5-1,5 мл/кг массы тела(10 %-ый раствор кальция глюконата) или 5-15 мг/кг в пересчете на кальций, вводить в течение 20-30 минут (Feldman и Nelson, 2004). В связи с риском брадикардии и остановки сердца при слишком быстром внутривенном введении рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ (Feldman и Nelson, 2004). При наступлении брадикардии, как в данном случае, или удлинении интервала QT, необходимо временно прекратить инфузию. При подкожном введении рекомендуемая доза кальция составляет 60-90 мг/кг в день (Feldman и Nelson, 2004). Альтернативно пациенты в субклинической стадии могут получать подкожные инъекции. Доза 60-90 мг/кг в день в этом случае также делится вначале на 4, затем на три инъекции в день. При этом необходимо учитывать, что кальция хлорид нельзя вводить подкожно, и в этом случае необходимо применять кальция глюконат. Даже с учетом того, что подкожное введение кальция глюконата описывается как безопасное (Feldman и Nelson, 2004), имеются случаи образования кальцинатов в коже после подкожного введения кальция глюконата (Ruopp, 2001; Schaer et al., 2001).
Терапия гипопаратиреоза включает пожизненный прием препаратов витамина D с целью достижения стабильных концентраций кальция в сыворотке, соответствующих нижней границе нормы (Feldman и Nelson, 2004). Это снижает риск клинических проявлений гипокальциемии, при этом посредством умеренной гипокальциемии достигается активация функции частично атрофированных С-клеток. Вместе с этим также предупреждается возникновение гиперкальциурии (риск образования камней) и гиперкальциемии при одновременной гиперфосфатемии (риск нефрокальциноза и недостаточности почек) (Feldman и Nelson, 2004). Начальные и поддерживающие дозы различных препаратов витамина D представлены в таблице 1. Вследствие индивидуального влияния препарата в каждом конкретном случае, необходимо, чтобы пациенты находились под чутким контролем, дабы избежать жизнеугрожающих гипер- и гипокальциемии, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут привести к возникновению почечной недостаточности. При этом важное значение имеет не только уровень кальция, но и быстрота, с которой нарастает гиперкальциемия (Feldman и Nelson, 2004).
Перорального приема кальция, как правило, не требуется, поскольку коммерческие корма для собак обычно содержат достаточные его количества. В случае отсутствия указаний на травму, неопластичекиий процесс или повреждение паращитовидных желез при хирургическом вмешательстве, ставят диагноз - идиопатический гипопартиреоз. Гистологическое исследование паращитовидных желез у собаки с идиопатическим гипопратиреозом обычно приводило к постановке диагноза лимфоцитарный паратиреоидит с предположительным аутоиммунным этиопатогенезом (Sherding et al, 1980; Feldman, 2005). В медицинской практике пациенты с аутоиммунным паратиреозом часто имеют предрасположенность к развитию других аутоиммунных заболеваний: нарушению функций надпочечников, гипотиреозу, гипогонадизму и сахарному диабету (Neufeld et al, 1981). Вопрос о наличии подобных случаев в ветеринарной практике до сих пор остается открытым.
Данному пациенту была назначен пероральный прием дигидротахистерола; спустя год после начала терапии при проведении постоянного контроля уровня кальция в сыворотке крови состояние остается удовлетворительным.
Таблица 1: Аналоги витамина D, их дозировка и время наступления эффекта.
|
Препарат |
Ежедневная дозировка |
Время наступления эффекта |
Период полувыведения |
Коммерческое название препарата |
|
Витамин D2 (эргокальциферол) |
Начальная доза: 4000-6000 U/кг в день Поддерживающая доза: 1000-2000 U/кг от 1 раза в день до 1 раза в неделю |
5-21 день |
1-18 недель |
Кальциум D, SauerR, Labatec |
|
Дигидротахистерол (Dihydrotachysterol) |
Начальная доза: 0,02-0,03 мг/кг в день Поддерживающая доза: 0,01-0,02 мг/кг В течение 24-48 часов |
1-7 дней |
1-3 недели |
AT10-Losung R, Bayer |
|
Витамин D3 (кальцитриол) |
Примерно: 0,02-0,06 мкг/кг в день |
1-4 дней |
1-14 дней |
Монопрепарат отсутствует |
Гипокальциемия может быть хронической и преходящей.
Преходящая может возникать при сепсисе, ожогах, ОПН (этиологией гипокальциемии является гипоальбуминемия), переливании больших объемов цитратной крови (образование комплексов кальция с лимонной кислотой), панкреатите (механизм не установлен), ее могут вызывать лекарственные средства, например гепарин и глюкагон. Часто протекает бессимптомно, исчезает после отмены препаратов, вызывавших ее, или при стихании воспаления.
Причины хронической гипокальциемии:
-
Абсолютная недостаточность ПТГ – гипопаратиреоз (наследственный и приобретенный).
-
Относительная недостаточность ПТГ, или синдром резистентности к ПТГ.
-
Прочие причины.
Симптомы гипокальциемии: повышенная нервно-мышечная возбудимость, мышечные спазмы, ларингоспазм, судороги, повышение ВЧД, раздражительность, депрессия, удлинение интервала QT, аритмия, сердечная недостаточность, кишечные колики, синдром нарушенного всасывания.
Гипопаратиреоз может быть наследственным и приобретенным.
Наследственный гипопаратиреоз может встречаться в сочетании с другими нарушениями (дефекты развития - поражения надпочечников, щитовидной железы, яичников) или изолированным (идиопатический гипопаратиреоз). Симптомы: острая или хроническая гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение уровня 1,25(ОН)2Д3, повышение ВЧД. При изолированном гипопаратиреозе могут наблюдаться мутации в интронах или экзонах гена ПТГ, а также в гене кальциевого рецептора., в большинстве случаев дефект неизвестен. Часто наблюдаются симптомы поражения кожи и волос – алопеция.
Приобретенный гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства – осложнение паратиреоидэктомии (секреция ПТГ восстанавливается в случае гиперплазии оставшихся желез) или повреждения здоровых желез, нарушении их кровообращения при фиброзе тканей шеи.