|
-
|
МИНЗДРАВ РФ
Поликлиника
№1
Г.Обниснк
наименование
учреждения
|
|
Код
формы по ОКУД_________
Код
учреждения по ОКПО_____
Медицинская
документация
Форма
№ 058-у
Утв.
Минздрав СССР 04.10.80 № 1030
|
ЭКСТРЕННОЕ
ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном
заболевании, пищевом, остром
профессиональном
отравлении,
необычной реакции на прививку
1. Диагноз _____Ветряная
оспа_____________________________________
подтвержден
лабораторно: да, нет
(подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество:
Иванов Иван
Иванович
3. Пол: мужской
4. Возраст (для детей
до 14 лет - дата рождения) 02.02.1992
г.
5. Адрес, населенный
пункт г. Обнинск
Район
____________________________________________________________________
улица Курчатова,
дом № 10 кв. № 2
индивидуальная
индивидуальная,
коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес
места работы (учебы, детского учреждения)
ИАТЭ
НИЯУ МИФИ
7. Даты:
заболевания 20
июня 2019 года
первичного обращения
(выявления) 20
июня 2019 года
установления диагноза
20 июня 2019 года
последнего
посещения детского учреждения, школы
19 июня 2019 года
госпитализации
______________________________________________________________________
8. Место госпитализации
______________________________________________________________
9. Если отравление -
указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший_______________
____________________________________________________________________________________
10. Проведенные
первичные противоэпидемические
мероприятия и дополнительные сведения
изолирован
на дому до 28 июня 2019 г
11. Дата и час первичной
сигнализации (по телефону и пр.) в
СЭС 20.06.2019 г. 11ч 15 мин.
Фамилия сообщившего
Фамилия обучающегося
Кто принял сообщение
________________________________________________________________
12. Дата и час отсылки
извещения 20.11.2019 г. 11ч 15 мин.
Подпись пославшего
извещение Подпись обучающегося
Регистрационный
№_________________в журнале ф.
№_________________санэпидстанции
Подпись получившего
извещение_______________________________________________________
|