Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные (паралич дыхания, конечностей, нарушение функций тазовых органов)

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения: синдром полного нарушения проводимости; синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов); сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

К стабильным повреждениям относятся:

1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

---

2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся: Вывихи и подвывихи позвонков; Переломо-вывихи позвонков; Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); Повреждения от сдвига и от растяжения.

54. Способы лечения стабильных и нестабильных повреждений позвоночника.

В зависимости от показаний лечение производят либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан:

• при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата;

• при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

• при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

• в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.

В случаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков - постельный режим в течение 2-4 недель.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

Показаниями для экстензионного метода являются:

- стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии)

- переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.

В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений.

---

При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.

Показаниями для оперативного метода лечения являются:

• нарастание неврологической симптоматики;

• блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;

• отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;

• нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.

В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.

Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы.

55. Диагностика, принципы лечения осложненных повреждений позвоночника. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга и его образований - корешков и оболочек, наблюдаются довольно часто (в 40-70% случаев). Особенно часто повреждения спинного мозга возникают при переломо-вывихах позвоночника.

Клиника. Симптоматология неврологических изменений чрезвычайно разнообразна и зависит от различной степени повреждения и вовлечения в сферу травмы спинного мозга и его образований: оболочек, корешков, вещества спинного мозга.
В патологоанатомическом отношении могут наблюдаться кровоизлияния в оболочки (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные), гематомиелия, сдавление спинного мозга, частичное или полное его разрушение. На уровне конского хвоста встречаются кровоизлияния в области корешков, сдавление их, частичный или полный разрыв, нередко имеет место образование вторичных субарахноидальных кист, являющихся причиной раздражения корешков.
При более или менее значительной травме спинного мозга клинически наблюдается ряд характерных симптомов: двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации, нарушения нормальной рефлекторной деятельности и ряд трофических расстройств в виде пролежней, отека конечностей и пр. В первые часы и дни после повреждения у больных развивается картина общего и спинального шока.
Полные симметричные двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с быстро развивающейся инфекцией мочевых путей (циститы, восходящие пиелонефриты), прогрессирующие пролежни и диффузный отек нижних конечностей свидетельствуют о более значительном повреждении спинного мозга, носящем нередко необратимый характер. В таких случаях обычно состояние больного все ухудшается и наступает летальный исход. Напротив, изменение в состоянии двигательного или чувствительного паралича, восстановление подвижности какого-либо сегмента конечности, уменьшение зоны анестезии и ряд других симптомов свидетельствуют о возможности более благоприятного исхода. В частности, такая динамика парезов и параличей наблюдается при постепенном рассасывании кровоизлияний в области дурального мешка.
При повреждении шейных сегментов спинного мозга характерными являются парезы и параличи верхних конечностей с соответствующими расстройствами чувствительности.

---

Лечение. При выработке индивидуального плана лечения у каждого больного основной задачей является предоставление строжайшего покоя для поврежденного позвоночника в виде полной его иммобилизации тем или другим способом. Чрезвычайно важным является предупреждение вторичного смещения позвонков в области перелома.
Строгая фиксация особенно необходима при переломах и вывихах в шейном отделе, в частности при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка. С этой целью применяется система вытяжения позвоночника с помощью петли Глиссона или специального клемма за череп. Шейный отдел может быть дополнительно фиксирован повязкой Шанца.
При переломах в грудном и поясничном отделах показана фиксация в гипсовой кроватке с подкладыванием ватных пелотов, а также фиксация в кроватке с одновременным вытяжением. Кроме того, рекомендуется система вытяжения с помощью лямок и с подкладыванием под область перелома валика. Одномоментное вправление в -обычных условиях является не безопасным и большинством авторов не рекомендуется. В ряде случаев, особенно при кровоизлиянии в оболочки, по мере его рассасывания наступает поворот в лучшую сторону и парезы постепенно проходят при одном лишь консервативном лечении. В других случаях отчетливо выражены симптомы нарастающего сдавления спинного мозга. Синдром компрессии мозга является прямым показанием к оперативному вмешательству в виде ламинэктомии, в задачу которой входит обнаружение и устранение причины сдавления мозга. Частичное повреждение спинного мозга также является показанием для ламинэктомии. При полных повреждениях шинного мозга операция не показана и безрезультатна. С,роки для проведения оперативного вмешательства определяются у большинства больных уже в первые дни после повреждения. В ряде случаев рекомендуются также и поздние ламинэктомии, производимые через несколько недель и даже месяцев после повреждения.
Большое значение имеет тщательный уход за больными с повреждениями спинного мозга: предупреждение и лечение пролежней, особенно в области крестца и пяточных областей стоп; борьба с инфекцией мочевых путей.

---

Смотрите также файлы

• 56-82.docx

• 83-123.docx

• Задачи.docx

• Методичка.docx

• Akusherskie_krovotechenia.pdf