Файл: Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию в РФ.pdf

При необходимости страховая медицинская организация принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях.

Для эффективности и поддержания порядка структуры функционирования органов ОМС, на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011^[14],был введен персонифицированный учет застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений о застрахованных лицах как: ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования, номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица и многое другое.^[15]

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений как: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, виды оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объемы оказанной медицинской помощи, стоимость оказанной медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты, примененные медико-экономические стандарты, результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощии т.д.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.^[16]

Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1. создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;
2. создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3. определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам регулируется Приказом Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011 "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" данные в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

2.2. Проблемы обязательного медицинского страхования в РФ и пути их решения

Довести до успешного завершения переход российского здравоохранения на систему ОМС не удалось, потому, что с одной стороны государство не выделяло или не могло выделить достаточных финансовых средств для финансирования этой реформы ,с другой стороны из за несовершенства и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации и иных нормативно-правовых актов которые регулируют страховую систему в целом.

Проблемы функционирования российской современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранения.^[17]

Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.

Низкий тариф страховых платежей в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года».

Страховой платеж (страховой взнос)- плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом. Страховой платеж зависит от страховой суммы и ставки страхового тарифа. Согласно установленным тарифам страховых платежей (взносов) в 2014 году в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется - 5,1% денежного довольствия, пенсии или пособия застрахованного лица.

Недостаточное финансирование системы ОМС относительно страхования неработающего населения, которое имеет три основные причины:

1. отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;
2. неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;
3. непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС.

Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в базовую и в территориальную программу ОМС, ежегодно утверждаемую Правительством РФ.

Многоканальность финансирования медицинских организаций.

"Многовариантность" и отсутствие унификации способов оплаты

Сохраняющиеся затратные способы оплаты медицинской помощи оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения фактически не дают возможности провести унификацию системы здравоохранения.^[18]

"Многовариантность" способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

К основным организационным проблемам относятся:

Структурное различие территориальных систем ОМС, которое затрудняет управление обязательным медицинским страхованием, не позволяет оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

Отсутствие законодательного решения определенного ряда проблем деятельности системы ОМС:

1. определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;
2. отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;
3. пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;
4. правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, перед законодательными органами стоят такие вопросы как:

1. отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;
2. обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, большинство крупнейших страховых компаний осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других.^[19]

В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.

Выбор страховщика по ОМС зачастую реализуется путем проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС.

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Основной причиной проблем было выявлено совмещение одной страховой организацией услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.^[20] Данная проблема исходит из законодательного единства правового регулирования противоположных видов страхования. Для решения данной проблемы необходимо четкое законодательное разграничение обоих видов медицинского страхования, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».