15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)

Фамилия, имя, отчество	Степень родства, гражданство	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
Фаттахов Шавкат Негзатович	Супруг Узбекистан	15.09.1950 г.Ташкент	пенсионер	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Рафикова Рауфа Аслямовна	Мать Узбекистан	31.03.1935 г.Талды-Курган, Казахстан	пенсионерка	Узбекистан, г.Ташкент Мирзо-Улугбекский район, массив Ялонгач, д.58, кВ.6
Фаттахова Эльвина Шавкатовна	Дочь Узбекистан	21.03.1989 г.Свободный, Россия	ООО “Scalaris Media” администратор	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Фаттахова Ильнура Шавкатовна	Дочь Узбекистан	21.01.1997, Г.Ташкент	Студентка филиала МГУ	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна	Дочь Узбекистан	24.12.2005 Г.Ташкент	Ученица школы №166	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

---

16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________

^{подпись заявителя}

Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________

^{подпись сотрудника}

Приложение №1

	Место для фотографии 4 х 5 (анфас, без головного убора, на белой матовой бумаге)
__________________________________________________

Заявление - анкета

( о выезде за границу)

1. Фамилия, имя, отчество Рафикова Надира Фарабиевна

Караханова (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Национальность татарка

3. Число, месяц, год рождения 22.04.1966

4. Место рождения г. Ташкент

5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

6. Гражданство республики Узбекистан .

7. Паспорт АА № 4591133 выдан “3” марта 2014г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ

(укажите кем выдан)

8. Цель выезда туризм, Таиланд

(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)

8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?

Киргизия 2015,Казахстан 2015, Индия 2016 год

8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?

Не привлекалась

9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Допуск не оформлен, обязательств не имею.

10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?

Обязательств не имею, иск не предъявлен.

---

11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?

Не возбуждено.

12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?

(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)

13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна	24.12.2005 г. Ташкент

---

14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Дата пос-тупления	Дата ухода	Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
01.02.2011	13.01.2014	Заведующий лабораторией ООО «ATM Pharm»	Г.Ташкент ул. САРЫКУЛЬ, 6/31А
03.03.2014	31.07.2014	Начальник испытательной лаборатории ООО «ABN NET SYSTEM»	Г. Ташкент Бектемирский ул. ОЛТИНТОПГАН, 14
02.09.2014	По н.в.	Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»	Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, махалля Авайхон

Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.

« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/

^{(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)}
М.П.

---

Смотрите также файлы

• Темам 3.docx

• Стратегический менеджмент как средство повышения эффективности деятельности культурнодосугового центра.docx

• Социальный институт образованияПонятие социального института.pdf

• Театральное искусство Алтая.docx

• 1. Мировоззрение и его исторические типы.docx