ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 18
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Определение | Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения. Острый холецистит — заболевание, в основе которого лежит острое (как правило неспецифическое) воспаление стенки желчного пузыря, чаще всего из-за нарушения оттока желчи конкрементами (> 95 %).  | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Этиология | ОХ является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). - обтурация пузырного протока конкрементом (при употреблении большого количества жирной пищи увеличивается желчегонное действие, пузырь сокращается и камень может закрыть проток; после этого ЖП продолжает сокращаться и начинается воспаление, присоединяется воспалительная жидкость, ЖП увеличивается в размерах, нарушается микроциркуляция (из-за разрыва капилляров), развивается ишемия и некроз) Застой желчи может развиваться при перегибах и сужениях - нарушение микроциркуляции в стенке пузыря расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии = очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря). - инфицирование желчи и стенки желчного пузыря
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Классификация | Патоморфологическая: 1.Неосложнѐнный:
2. Осложненный:
По патогенезу:
Острый холецистит также разделяют на:
Клинико-морфологические формы:
По тяжести:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Клиническая картина |
- боль, остро через 1-1,5 часа после приема жирной пищи, работы в наклонном положении - боли ноющего характера, усиливающиеся при движении - Приступ желчной колики, вызванный камнем, купируется самостоятельно или после приема спазмолитиков - через несколько часов проявляется вся клиническая картина. - Иногда боль иррадиирует в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, по С. П. Боткину).
При развитии признаков механической желтухи, острого холангита или острого панкреатита следует исключить сопутствующий холедохолитиаз. Острый холангит развивается у пациентов с холедохолитиазом и в классических случаях проявляется триадой Шарко – болью и наличием болезненности при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектической лихорадкой с ознобами, и механической желтухой.
- Мюсси-Георгиевского (френикус-синдром) – болезненность при надавливании пальцем над ключицей между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. - Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. - Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья (опустили руку под ребра в точке Кера и попросили вдохнуть). Точка Кера – точка на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги; соответствует расположению желчного пузыря, болезненна при его заболеваниях. - Мерфи – при исследовании больного в положении лежа на спине кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки – по краю ее; если попросить больного сделать глубокий вдох, то этот вдох прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
 
- наличие болезненного напряженного желчного пузыря, не деформирующегося при надавливании; - увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров; - утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, "двойной контур"); - наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря; - наличие перивезикального жидкостного скопления. КТ ЖП и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине ОХ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых пациентов, когда ошибки в диагностике достигают достаточно высокого уровня.
(а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (ж) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак – небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Критерии диагноза | Клиника (боль в правом подреберье) + лейкоцитоз со сдвигом влево + УЗИ критерии. Шкала оценки вероятности наличия острого холецистита и его тяжести, представленная в Токийских рекомендациях по диагностике и лечению острого холецистита.
Вероятный диагноз острого холецистита: ≥1 пункта в разделе А + ≥1 пункта в разделах В или С. Определенный диагноз острого холецистита: ≥1 пункта в разделах А, В и С. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дифдиагностика | Трудности возникают в случаях атипичного течения острого холецистита. 1.С острым аппендицитом: при подпеченочном расположении червеобразного отростка или при завороте толстой кишки в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом; при низком расположении желчного пузыря (вентероптозе) чаще всего у лиц пожилого возраста; 2. Перфоративной язвой (чаще дуоденальной или пилорического отдела желудка, при малом диаметре перфоративного отверстия или прикрытой перфорации); 3. При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рак головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической; 4. Острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей, при этом приходится решать, что является первичным или превалирует в клинической картине (холецистопанкреатит или панкреато-холецистит); 5. Правосторонней почечной коликой при отсутствии типичной иррадиации болей и симптоматики; 6. Высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации 12-перстной кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-перстной кишки камнем; 7. Стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией; 8. Нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры. В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Консервативное лечение | Лечебные мероприятия включают:
- зонд от рвоты
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оперативное лечение | Показанием к операции являются:
В настоящее время действия хирурга зависят от срока давности заболевания, характера морфологических изменений и местных осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии и эффекта проводимой терапии. При этом различают следующие виды вмешательств:
Операции: холецистэктомия, холецистотомия. Обезболивание, как правило, интубационный наркоз — эндотрахеальный с миорелаксантами. Холецистэктомия – радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного.
Противопоказаниям к лапароскопическим и минилапаротомным операциям: * распространенный перитонит * наличие плотного инфильтрата в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки * сочетание ЖКБ с другой патологией органов брюшной полости, требующей ревизии и хирургической коррекции * аномалии развития желчной системы
Оптимальными являются разрезы в правом подреберье, но они имеют много осложнений (парез кишечника, нарушение внешнего дыхания и др.). Производят удаление желчного пузыря «от дна к шейке» (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох) или «от шейки ко дну» (меньше кровотечение, Трудности при выделении пузырного протока и артерии).  Холецистостомия – паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Ее проводят в редких случаях — у крайне тяжелых (ИМ, гипертонический криз, ДН, СН), пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации. Вторым этапом проводится холицистэктомия.
Операция проводится «вплотную» и «на протяжении» с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция — холецистэктомия.  Во время операции необходима ревизия желчевыводящих путей: пальпация и зондирование, интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, холангиоскопия.  Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом, осложненным механической желтухой У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстрации конкрементов из холедоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней Папиллосфинктеротомия: во время эндоскопии вводится папиллотом, рассекается сосочек, камень извлекается с помощью «корзинки Дормиа» или баллончика. Больные, перенесшие холецистэктомию, переводятся на полупостельный режим в первые сутки после операции. Пациенты, оперированные лапароскопически и из минилапаротомного доступа, начинают ходить через 6-8 часов после операции. Об этом больные предупреждаются до операции. Ранняя активизация больных служит профилактикой осложнений со стороны легочной системы, позволяет в более короткий срок справиться с послеоперационным парезом кишечника, уменьшить вероятность развития спаечной болезни, сократить период стационарного лечения. В первые сутки обезболивание больных проводится наркотическими аналгетиками, в последующие применяются ненаркотические обезболивающие средства по показаниям. Контрольная дренажная трубка удаляется на 2 сутки при отсутствии отделяемого по ней. В первые сутки после операции пациентам позволяется пить воду, к вечеру кефир. Питание по диетическому столу № 1 разрешается на 2 сутки. Больные выписываются из стационара после холецистэктомии выполненной лапароскопически и из минилапаротомного доступа на 3-5 сутки, оперированные из широкой лапаротомии на 5-7. Швы снимаются 7-10 сутки, в зависимости от операционной раны. В послеоперационном периоде больные должны исключить из пищи жирные и острые продукты, алкоголь. Принимать пищу небольшими порциями 5- 6 раз в сутки. При жалобах больных на отрыжку, изжогу, горечь во рту, вздутие живота после приема пищи, необходимо проведение короткого курса поддерживающей терапии. Целесообразно назначение препарата, регулирующего работу желудка и двенадцатиперстной кишки: церукал, реглан, мотилиум, метаклопрамид. Препараты, улучшающие переваривающую функцию: фестал, панзинорм, мезим. Растительные желчегонные средства: кукурузные рыльца, аллохол. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
лановая – при эффекте от консервативной терапии
