Вкус на задней трети языка

на горькое — сохранен

на соленое — сохранен

Рефлексы

Небный +

Глоточный +

Бульбарный синдром отсутствует.
XI пара – добавочный нерв (n. accessories)

Сила

грудино-ключично-сосцевидной мышцы – 5 баллов

трапецивидной мышцы – 5 баллов

Симметричность +
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Положение языка выдвинутого за линию зубов – по срединной линии.

Атрофии — нет

Фибриллярные подергивания — нет.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Объем движений в пояснично-крестцовом отделе умеренно выраженного характера.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях живые, на нижних ахиллов рефлекс и коленный слева отсутствует. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга покачивается.

Проба Барре

нижние конечности — слева(+)

верхние конечности – отрицательная.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Поверхностная чувствительность

болевая ,тактильная, температурная – гиперестезия по типу высоких «гольф» в левой нижней конечности .

Глубокая чувствительность

суставно–мышечное чувство — сохранено

вибрационная чувствительность — сохранена

чувство давления — сохранено

чувство веса — сохранено

Сложные виды чувствительности

стереогностическое чувство — сохранено

Симптомы натяжения нервных стволов и корешков

симптом Ласега (+) слева

симптом Вассермана (+) слева

симптом Нери — отрицательный.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА

Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча

Справа — сохранен

Слева — сохранен

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча

Справа — сохранен

Слева — сохранен

Пястно–лучевой рефлекс

Справа — сохранен

Слева — сохранен

Коленный рефлекс

Справа — сохранен

Слева — отсутствует

Ахиллов рефлекс

Справа — сохранен

Слева — отсутствует

Брюшной рефлекс(верхний, средний, нижний) +
Патологические рефлексы:

---

Рефлексы орального автоматизма

хоботковый рефлекс — отрицательный

сосательный рефлекс — отрицательный

ладонно – подбородочный — отрицательный

Рефлексы на нижних конечностях

Разгибательные справа слева

рефлекс Бабинского — —

рефлекс Оппенгейма — —

рефлекс Гордона — —

рефлекс Шефера — —
Сгибательные справа слева

1. рефлекс Россолимо — —

2. рефлекс Бехтерова — —

3. рефлекс Жуковского — —
Патологические синкинезии

глобальные –

координаторные –

имитационные –
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Синдром Бернара -Горнера отрицательный.

Кожа обычной окраски и влажности, гипергидроза, ангидроза нет. Акроцианоз отсутствует. Трофических нарушений нет.

Местный дермографизм — белый

Рефлекторный дермографизм —

Пиломоторный рефлекс +

Симптом Ашнера (+)

Функция тазовых органов не нарушена

Ортостатический рефлекс – тахикардия (DЧСС=+14)

Клиностатический рефлекс – брадикардия (DЧСС=-14)
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ — отсутствуют

Ригидность мышц затылка –нет

Симптом Кернига –отрицательно

Симптомы Брудзинского - верхний, средний, нижний- отрицательные.

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание — ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Память, внимание, мышление сохранены. Настроение адекватное.

Речь построена (отвечает на поставленные вопросы последовательно, употребляет соответствующие слова, строит сложные фразы). Нарушений экспрессивной и импрессивной стороны речи нет. Логореи нет. Афазии, дизартрии нет.

Апраксия — нет

Аграфия — +

Алексия — нет

Агнозии- тактильная, зрительная, слуховая - отсутствуют.
VI. План дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови .

2.Общий анализ мочи .

3.Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды. СРБ, фибриноген ,АЛАТ,АСАТ, мочевая кислота, мочевина,билирубин ,ПТИ.

4. Анализ крови на микрореакцию на сифилис.

5.ЭКГ

6.Рентгенография грудной клетки.

7.ЭМГ-конечностей.
Результаты дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин -120 г/л

Тромбоциты -250*10⁹/л

Эритроциты -4,1×10¹²/л

Лейкоциты - 7*10⁹/л

СОЭ- 15 мм/ч

Ретикулоциты- 0,8-%

Эозинофилы-5%

Базофилы-0,5%

Лимфоциты-18%

Моноциты-2%

Палочкоядерные-1%

Сегментоядерные-47%

---

2. Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность мочи - прозрачная

Реакция мочи или рн-3

Удельный вес 1010г/л

Белок – отсутствует.

Глюкоза в моче - отсутствует

Кетоновые тела - отсутствуют

Билирубин - отсутствует

Эритроциты- нет в поле зрения

Лейкоциты – отсутствуют

Цилиндры - отсутствуют

3. Биохимический анализ крови

сахар – 3.9ммоль/л,

креатинин – 79.71,

холестерин – 5.23,

мочевина-7.09ммоль/л,

фибриноген – 2.6,

ПТИ – 86%,

ЛПВП-1,22ммоль/л,

ЛПНП-4,32ммоль/л,

ТГ-2,36ммоль/л,

СРБ-отрицательный,

мочевая кислота-182мкмоль/л,

АЛАТ-28ед/л,

АСАТ-15ед/л,

билирубин общий-4,1мкмоль/л,

калий-4,5ммоль/л.
4. ЭКГ :Ритм синусовый ЧСС 60 в минуту. ЭОС –гозинтальное. Вольтаж достаточный. Острой коронарной патологии не выявлено.
5.Рентгенография органов грудой клетки .

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные. Средостение без особенностей. Диафрагма с четкими контурами. Латеральные синусы свободные. Сердце, аорта без патологических изменений.
6.ЭМГ- нижних конечностей .

При исследовании накожными электродами: с проксимальных и дистальных мышц ног в покое спонтанной активности нет, в тонусе, последействия отдельные низкоамплитудные фасцикуляции с дистальных мышц нижней конечности. При произвольном сокращении запись сниженной амплитуды, разрежение и синхронизация записи до 2Б-В типа.

При стимуляционном исследовании:

Скорость проведения по n.peroneus проведения не получено слева, по n.tibialis и по n.femoralis в норме 43-46м/с(нома от40м/с).Дистальная и резедуальная латенция по n.tibialis, n.ulnaris в норме.

Заключение: Выраженная преимущественно аксональная сенсо-моторная полиневропатия левой нижней конечности. Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.


VII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводим со следующими заболеваниями:

1. Невропатия большеберцового нерва.

2. Остеохондроз пояснично - крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом.

3. Растяжение связок левого голеностопного сустава.
Невропатия большеберцового нерва. При невропатии большеберцового нерва наблюдается слабость сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала.

Характерна боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой области.

---

Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. При невропатии большеберцовой основная зона поражения подошва и основания пальцев стопы.
Остеохондроз пояснично - крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом.

Первым и наиболее характерным признаком корешкового синдрома является боль по ходу заинтересованного нерва. В поясничном — в области поясницы, ягодиц и нижних конечностей и так далее. При движении или подъёме тяжести боли усиливаются. Иногда боль бывает в виде прострелов, отдающих в разные части тела в соответствии с расположением соответствующего нерва. Боль может быть и постоянной, но она всё равно усиливается при любом неосторожном движении (например, люмбалгия — боль в области поясницы). Приступы боли могут провоцироваться физическим или эмоциональным напряжением, переохлаждением. Иногда боли возникают ночью или во время сна, сопровождаются покраснением и отёком кожи, повышенной потливостью.

Другим признаком корешкового синдрома является нарушение чувствительности в зоне иннервации данного нерва: при лёгком покалывании иглой в этой зоне отмечается резкое снижение чувствительности по сравнению с аналогичной областью на противоположной стороне.

Третий признак корешкового синдрома — нарушение движений, которые появляются при изменениях в мышцах, возникающих на фоне поражения иннервирующих их нервов. Мышцы усыхают (атрофируются), становятся слабыми, иногда это видно даже на глаз, особенно, при сравнении двух конечностей.
Растяжение связок левого голеностопного сустава.

Отечность мягких тканей;

Гематома, покраснение в местах растяжки или разрыва;

Жжение при пальпации в месте крепления одной из связок;

Острая, пульсирующая боль при повороте сустава в стороны, наступлении на ногу и даже при оставлении ее в покое;

Повышение температуры кожи в местах травм.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз : Нейропатия малоберцового нерва слева вследствии сдавления. Умеренно выраженный болевой синдром.
Поставлен на основании:

Жалоб больного: На слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота).

---

Истории заболевания: Считает себя больным с 14.03.2023г., когда проснулся утром после предварительного распития алкоголя в большом количестве. Почувствовал слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота). Связывает с неудобной позой во время сна.

Вызвал СП, был доставлен в неврологическое отделение ГБ№6, осмотрен неврологом, назначено лечение: октолипен, бенфогамма, мексидол. Эффекта от лечения не отметил. 20.03.2023г обратился в поликлинику, осмотрен врачом- терапевтом, выписано направление на госпитализацию в дежурное неврологическое отделение - ГБ№4.

Данных объективного обследования больного: 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла.

Проба Барре

нижние конечности — слева(+)

верхние конечности – отрицательная.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Поверхностная чувствительность

болевая ,тактильная, температурная – гиперестезия по типу высоких «гольф» в левой нижней конечности .

Симптомы натяжения нервных стволов и корешков

симптом Ласега (+) слева

симптом Вассермана (+) слева

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА

Коленный рефлекс

Справа — сохранен

Слева — отсутствует

Ахиллов рефлекс

Справа — сохранен

Слева — отсутствует

Данных лабораторного и инструментального исследования:

ЭМГ- нижних конечностей .

Заключение: Выраженная преимущественно аксональная сенсо-моторная полиневропатия левой нижней конечности. Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.

IX План лечения.

1. 
   Режим – общий.
   
2. 
   Диета № 15.
   
3. 
   Медикаментозная терапия:
   

Rp: Sol. KCl 4%-5,0

Sol.MgSO₄ 25%-5,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0

S. Внутривенно капельно в 14-00.

Rp: Sol. Mexidoli 2,0

Sol. NaCl 0,9% - 10,0

S. Внутривенно струйно в 14-00.

Rp: Sol. Octolipeni 10,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0

S. Внутривенно капельно в 14-00.

Rp: Sol. Dexametazoni 8mg

Sol. NaCl 0,9% - 10,0

S. Внутривенно струйно в 14-00.

Rp: Sol. Fenosepami 2,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0

S. Внутривенно капельно в 20:30.

Rp: Sol. Vitamin B₁-2,0

Sol. NaCl 0,9% - 10,0

S. Внутривенно струйно в 14-00.

Rp: Sol. Vitamin B₆-1,0

S. Внутримышечно в 14-00.

4.ЛФК.

5. Физиолечение ( магнитотерапия №10,электрофорез №10).



X. Дневник.

дата и время	ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
20.03.2023 16-00	На слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота). Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное. ЧДД- 17 в 1 мин. Тоны сердца тихие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 65 в 1 мин. АД- 110/70 мм рт ст . Живот при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отриц. Печень не выступает за область подреберья. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Стул и диурез в норме.
21.03.2023 16-00	На момент осмотра на слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени уменьшились. Общее удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное. ЧДД- 17 в 1 мин. Тоны сердца тихие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 70 в 1 мин. АД- 120/80 мм рт ст . Живот при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отриц. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Стул и диурез в норме.
22.03.2023 16-30	Общее состояние больного улучшилось. Уменьшилась слабость, онемение в левой стопе, менее болезненно ступать на левую пятку. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Периферические л/ узлы не увеличены, б/б. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное. ЧДД- 17 в 1 мин. Тоны сердца тихие, ритмичные. ЧСС- 70/мин. АД- 135/90 мм рт ст . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает за область подреберья. Симптом поколачивания отр. с обоих сторон. Стул и диурез в норме.

---

Смотрите также файлы

• Сравненительные характеристики мтз80 и хтз17221.odt

• Показатели эффективности инвестиционного проекта.docx

• Индивидуальная работа.pptx

• Урока физики в 7 классе. Дата 28. 11. 22 г. Учитель Панкин Геннадий Вячеславович Тема урока Равномерное и неравномерное движение. Тип урока Изучение и закрепление нового материала.docx

• Отчет по лабораторной работе 8 Построение кс с подсетями при помощи программы NetSimulator.docx