Файл: Медицинский университет реавиз Кафедра внутренних болезней.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 68
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
XI. Этапный эпикриз.
Больной Щербаков Филипп Михайлович поступил 20.03.2023 г. и выписана 30.03.2023 г. с диагнозом:
Нейропатия малоберцового нерва слева вследствии сдавления. Умеренно выраженный болевой синдром.
Больной поступил на основании:
Жалоб: На слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота).
Истории заболевания: Считает себя больным с 14.03.2023г., когда проснулся утром после предварительного распития алкоголя в большом количестве. Почувствовал слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота). Связывает с неудобной позой во время сна.
Вызвал СП, был доставлен в неврологическое отделение ГБ№6, осмотрен неврологом, назначено лечение: октолипен, бенфогамма, мексидол. Эффекта от лечения не отметил. 20.03.2023г обратился в поликлинику, осмотрен врачом- терапевтом, выписано направление на госпитализацию в дежурное неврологическое отделение - ГБ№4.
Данных объективного обследования больного:
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.
Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла.
Проба Барре
нижние конечности — слева(+)
верхние конечности – отрицательная.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.
Поверхностная чувствительность
болевая ,тактильная, температурная – гиперестезия по типу высоких «гольф» в левой нижней конечности .
Симптомы натяжения нервных стволов и корешков
симптом Ласега (+) слева
симптом Вассермана (+) слева
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА
Коленный рефлекс
Справа — сохранен
Слева — отсутствует
Ахиллов рефлекс
Справа — сохранен
Слева — отсутствует
Данных лабораторного и инструментального исследования:
ЭМГ- нижних конечностей .
Заключение: Выраженная преимущественно аксональная сенсо-моторная полиневропатия левой нижней конечности. Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.
В стационаре было проведено лечение:
-
Режим – общий. -
Диета № 15. -
Медикаментозная терапия:
Rp: Sol. KCl 4%-5,0
Sol.MgSO4 25%-5,0
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
S. Внутривенно капельно в 14-00.
Rp: Sol. Mexidoli 2,0
Sol. NaCl 0,9% - 10,0
S. Внутривенно струйно в 14-00.
Rp: Sol. Octolipeni 10,0
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
S. Внутривенно капельно в 14-00.
Rp: Sol. Dexametazoni 8mg
Sol. NaCl 0,9% - 10,0
S. Внутривенно струйно в 14-00.
Rp: Sol. Fenosepami 2,0
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
S. Внутривенно капельно в 20:30.
Rp: Sol. Vitamin B1-2,0
Sol. NaCl 0,9% - 10,0
S. Внутривенно струйно в 14-00.
Rp: Sol. Vitamin B6-1,0
S. Внутримышечно в 14-00.
4.ЛФК.
5. Физиолечение ( магнитотерапия №10,электрофорез №10).
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени беспокоят незначительно, при ходьбе хромота не беспокоит.
Больной выписан 30.03.2023г, даны рекомендации:
-
Диспансерное наблюдение у терапевта, невропатолога. -
Соблюдение диеты, стол №15 -
Продолжить прием препаратов:
мексидол 125 мг 3 раза в день в течение 30 дней.
бенфогамма 150 мг по 1 таблетке утром в течение 30 дней.
октолипен 600 мг 1 таб утром в течение 30дней.
XII. Прогноз.
Для жизни и здоровья: важно соблюдать все рекомендации специалистов, а именно терапевта, невропатолога. При не соблюдении рекомендаций состояние больного может ухудшиться вплоть до инвалидизации.
Для выздоровления: благоприятный.