Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были опи-

саны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский

 1890;

 J.E., 1838;

Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд

авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения по-

мешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В.Ф., 1904;

Суханов С.А., 1906; Сербский В.П., 1912; Каннабих Ю.В., 1914;

 1904]. В

дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных рас-

стройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн

1912;

 Т.П., 1932; Гиляровский В.А., 1935;

 A., 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и

недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые

психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем

детстве [Лапидес М.И., 1940; Ушаков Г.К., 1973;

 A, 1972; Kuhn V. et

 1972;

Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европей-

ского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные

данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и

подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии

и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассмат-

риваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т.е. аффективного психоза

(по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении,

реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В.М.,

Пивоварова

 1972; Башина В.М., 1980; Вроно М.Ш., 1983; Буреломова И.В.,

1986; Данилова Л.Ю., 1986; Иовчук

 1986; Симашкова

 1986; Воронцова

Е.А., 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson  L A , 1984; Larralda

M., Weller R.A. et

 1986;

 B. et al., 1989; Lillberg C, 1992]. Такой же

позиции придерживались Г.Е.Сухарева (1964) и

 (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая

классическая  к л а с с и ф и к а ц и я аффективных расстройств [Kielholz P.,

1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств

в детстве на основе синдромального подхода [Башина В.М., 1980, 1989;

Пантелеева

 Цуцульковская М.Я., 1986]. При этом у детей могут на-

блюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а аффективных расстройств у детей харак-

теризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или

повышения, что соответственно сопровождается снижением или повыше-
нием активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматичес-
кой сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с
психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в воз-

расте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться

деперсонализационные,

 и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярны-

ми. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступа-
ми — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхо-

да из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню

в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка
соотносится не только с исчезновением собственно аффективных рас-
стройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход
из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы
с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни
ребенка от 12 до 20

 Совпадение с ним аффективного приступа нередко

приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по

571

типу "психического истощения" [Trainer M., 1964], или

депрессии" [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно

часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими

нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффек-

тивные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны

для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые —

для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных

синдромов у детей.

Д е п р е с с и и . Меланхолическая депрессия может развиваться с первых

лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления

нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потуск-

нением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка

наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети,

ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднима-

ются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными,

имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа —

сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как

бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются

играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится

тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти

перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. На-

рушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства

свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит

снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства,

которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так,

с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь

иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются

некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой

прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость от-

мечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несо-

ответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и

отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в

возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно,

хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без

четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигать-

ся. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей

несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них

все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются

монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым

детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6

У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначитель-

ными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может

происходить смена психопатологической структуры депрессии с формиро-

ванием смешанных состояний в виде

 слезливой, астеничес-

кой депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При

572

этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с

почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалги-

ческих жалоб в первые годы жизни до жалоб на "скуку", "тоску", а затем

высказывания идей неполноценности и, наконец, "вины".

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные

симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, пот-

ливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также

симптомокомплекса дизбактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть

к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в сома-

тических учреждениях разного профиля.

 депрессия у детей характеризуется вялостью, медлитель-

ностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и

сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается

монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не

бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают.

Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, дли-

тельным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда

шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих

условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгор-

бленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством ус-

талости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются иг-

рать, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуж-

дение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение,

недовольство.

 депрессии у детей до

 лет иногда развиваются с

явлениями элективного

 Дети перестают говорить, не задают во-

просов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить прими-

тивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях

возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных

форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру

практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления.

Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает

выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность

движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит

снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении

интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные

знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду,

что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостанов-

ка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков.

Однако такие явления обратимы.

Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, по-

вышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражитель-

ной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие

больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены

выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной дея-

573

тельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмеча-

ется и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность

часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей

обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие

боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невоз-

можность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслу-

живают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они пере-

стают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают

на вопросы, не слушают чтение, не "запоминают" предлагаемые стихи,

перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них

наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений

причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сно-

видения печального содержания; всегда значительно выражены соматовеге-

тативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и

тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний

(меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т.е. выходом

из депрессии.

Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до

2—4

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей

характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе,

падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей

вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетаю-

щаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеб-

лется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раз-

дражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки,

бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не

обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом

периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью

и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетатив-

ные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов,

потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или

голод (вплоть до булимимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоми-

нают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекраща-

ется. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуж-

дению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут

быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы

состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недоволь-

ство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная

тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию

с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены

ипохондричности и в них больше выступают

 наруше-

ния. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью рас-

страивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раз-

дражительность, беспокойство и даже самоагрессию.

Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до

 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям

эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение

лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются

574

и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном не-

сколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба).

При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше

лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных

частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки,

вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноцен-

ности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоми-

нают идеи вины "малого размаха" лиц пожилого возраста). В отдельных

случаях дети называют себя "плохими", просят прощения за прошлые

проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде

утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему,

когда дети говорят: "Всех жалко, небо, землю...". Могут выявляться и

отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с пережива-

ниями гибели, ощущением "возможной болезни у всех". Нигилистические

высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе

гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характери-

зуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена

и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной

речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред

с симптомом

 Дети в этих случаях воспринимают окру-

жающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отри-

цательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный

двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда

в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно

сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная

смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного

двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного

состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное

усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше

 лет,

а симптом

 — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием,

для которого характерны сниженное настроение без идеаторной затормо-

женности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят

подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь

фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смер-

ти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы

с гибелью себя и близких

 в таких случаях может сменяться

депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом

тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружа-

ющих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверсного содержания с

тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость,

аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфо-

рический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки на-

вязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно деп-

рессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеа-

торных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических

ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчи-

востей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное

575