Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

связи с лечением (поэтому ЭЭГ-исследование чаще всего проводится до

начала или после временной отмены психофармакотерапии). Изложение

этих аспектов ЭЭГ-диагностики выходит за рамки настоящего руководства

и при этом требуется обращение к специальной литературе [Панюшкина

СВ., 1981, 1995; Монахов К.К., Бочкарев

 Никифоров А.И., 1983;

Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1986; Новикова Л.А., Благосклонова Н.К.,

1996;

 T.M., 1974, 1986].

Необходимо подчеркнуть, что методы количественной электроэнцефа-

лографии, обладая рядом несомненных преимуществ перед визуальным ана-

лизом ЭЭГ, не лишены ряда ограничений [Нюер М.Р., 1992; Fisch B.J.,

Pedley T.A., 1989].

Прежде всего наиболее часто применяющийся метод преобразования

Фурье обладает относительно низкой помехоустойчивостью (по сравнению,

например, с периодометрическим первичным анализом ЭЭГ). Это обстоя-

тельство требует от исследователя еще более высокой квалификации, чем

при рутинном ЭЭГ-обследовании: точного и стандартного расположения

электродов, распознавания и устранения причин индустриальных помех и

физиологических артефактов, соблюдения условий регистрации и примене-

ния функциональных проб, грамотной интерпретации данных ЭЭГ при

различных способах отведения и анализа.

Выявление специфических вариантов волновых форм и фазически про-

являющихся компонентов на ЭЭГ (прежде всего эпилептиформных) пока

еще намного увереннее производится при ее визуальном анализе. Поэтому

методы визуального и количественного анализа ЭЭГ следует рассматривать

как взаимодополняющие.

Данные, полученные на разных системах компьютерного анализа и

топографического картирования ЭЭГ, далеко не всегда и не полностью

совместимы. Это затрудняет создание больших баз данных и, следовательно,

выявление нозологически или синдромологически специфических количе-

ственных характеристик ЭЭГ. В известной мере последнее затруднение

преодолевается путем организации мультицентровых исследований с ис-

пользованием однотипной аппаратуры [Itil Т. et

 1986].

Кроме того, при использовании методов компьютерного анализа и

топографического картирования ЭЭГ исследователю требуются дополни-

тельные знания и навыки: понимание нейрофизиологической природы пер-

вичных параметров ЭЭГ, подвергающихся анализу; знание принципов пре-

образования ЭЭГ-сигнала, лежащих в основе картирования; навыков опе-

раторской работы на ЭВМ; знание различных методов математической ста-

тистики. Только такое квалифицированное использование метода топогра-

фического ЭЭГ-картирования ведет к существенному повышению инфор-

мативности электроэнцефалографии в функциональной диагностике нерв-

но-психических расстройств. Пока же международное и американское об-

щества по электроэнцефалографии и американская академия неврологии

рекомендуют рассматривать количественную ЭЭГ только как исследователь-

ский метод функциональной диагностики, дополнительный по отношению

к рутинной ("бумажной") записи ЭЭГ

 R.B. et al., 1989].

Электрофизиологические исследования сна (полисомнография) является

одной из областей количественной ЭЭГ. В число задач этого метода входят

объективная оценка длительности и качества ночного сна, выявление нару-

шений структуры сна (в частности, длительности и латентного периода

разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз — REM),

134

наличия сердечно-сосудистых (тахикардия, брадикардия) и дыхательных

(апноэ) расстройств во время сна.

При этом исследовании в течение всего ночного (или дневного) сна

регистрируются следующие физиологические параметры:

 в

отведениях, электроокулограмма (ЭОГ), электромиограмма (ЭМГ). Все эти

показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым

стандартным критериям

 A., Kales A., 1968].

Медленноволновые стадии сна определяются по 5-активности и сонным

веретенам на ЭЭГ, а REM-фаза — по десинхронизации ЭЭГ, появлению

быстрых движений глаз и глубокому снижению мышечного тонуса. Кроме

того, часто регистрируются электрокардиограмма (ЭКГ), дыхательные дви-

жения, АД, температура кожи и насыщение крови кислородом (с помощью

ушного фотодатчика). Все эти показатели позволяют оценить возможные

вегетативные расстройства во время REM-фазы сна.

Сокращение латентности REM-фазы сна и раннее пробуждение утром

являются установленными биологическими маркерами депрессии и мании

 J.I. et

 1988]. Полисомнография также дает возможность диффе-

ренцировать депрессию и депрессивную псевдодеменцию у пожилых паци-

ентов

 C.F. et al., 1988], объективно выявить бессонницу, нарко-

лепсию, сомнамбулизм, ночные кошмары (панические атаки), апноэ, эпи-

лептические приступы.

Вызванные потенциалы (ВП). Это кратковременные изменения электри-

ческой активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную

стимуляцию. Амплитуда единичных ВП настолько мала, что они практичес-

ки не выделяются из фоновой ЭЭГ. Поэтому для их выявления используется

метод усреднения (когерентного накопления с синхронизацией от момента

подачи стимула) ответов мозга на большое число (от десятков до сотен)

стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ.

В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают

зрительные ВП (ЗВП) на вспышку света или включение оформленного

зрительного образа (в простейшем случае, "шахматной доски"), слуховые

ВП (СВП) и "стволовые"

 (СтВП) на звуковой щелчок и соматосенсор-

ные ВП (ССВП) на электростимуляцию кожи или чрескожную стимуляцию

нервов конечностей.

Усредненный ВП представляет собой полифазный комплекс, отдельные

компоненты которого имеют определенные амплитудные соотношения и

значения пиковой латентности. Различают направленные вверх негативные

волны (N1, N2) и направленные вниз позитивные волны

 P2, РЗ)

(рис. 14). Для большинства

 известна внутримозговая локализация гене-

раторов каждого из компонентов, причем наиболее коротколатентные (до

50 мс) компоненты генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер,

а средне- (50—150 мс) и длиннолатентные (более 200 мс) волны — на уровне

корковых проекций анализатора. Последние чаще обозначаются как РЗОО —

позитивная волна, возникающая приблизительно через 200—300 с. Она

обозначается также как РЗ.

Обычные сенсорные

 имеют ограниченное применение в клинике

психических расстройств из-за неспецифического характера их изменений.

Они позволяют осуществлять объективную сенсометрию, а также выяв-

лять органические поражения разных отделов соответствующей сенсор-

ной системы по изменениям амплитуды или латентности отдельных ком-

понентов.

Шире используются так называемые

 связанные с событием (event-

135

 14. Когнитивные ВП у здорового человека 48 лет.

А — усредненный слуховой ВП на нецелевой стимул, тоновые посылки с частотой 1000 Гц (200

мс), которые предлагалось испытуемому прослушивать пассивно; Б — усредненный слуховой

ВП на целевой стимул — тоновые посылки с частотой 500 Гц (200 мс), которые предлагалось

испытуемому подсчитывать активно; подавали случайно между тонами 1000 Гц с вероятностью

0,25. На каждом из графиков по две кривые — отведения от центральных зон каждого из

полушарий относительно ипсилатеральных ушных электродов

 и

 В ответ на

"целевой" слуховой стимул развивается положительный компонент ВП (Р  300 мс).

related potentials — ERP). Их называют также когнитивными. Это длиннола-

тентные (более 250 мс) волны, возникающие в парадигме, когда подается

два типа стимулов — один часто, на который, по инструкции, не следует

обращать внимания, а другой значительно реже — целевой. ERP, среди

которых наиболее изучен компонент

 (РЗ), возникают в ответ на предъ-

явление "целевого" стимула. Таким образом, волна Р300 является электро-

физиологическим коррелятом селективного внимания. Судя по корковой

топографии и локализации внутримозгового диполя, она генерируется на

уровне базальных ганглиев и гиппокампальной формации.

Амплитуда

 снижается, а его пиковая латентность увеличивается

при многих психических расстройствах (шизофрения, деменция, алкого-

лизм), отражая нарушения внимания. Его параметры могут возвращаться к

норме при успешной терапии (рис.

Помимо РЗОО, описано еще несколько типов длиннолатентных

1000 мс) ERP: Е-волна, или "волна ожидания", или условное негативное

отклонение — CNV [Walter G.G., 1958]. Она возникает в промежутке между

предупредительным и пусковым стимулами и также связана с корковыми

процессами избирательного внимания. Премоторные потенциалы, по-види-

мому, отражают процессы организации моторных команд. Хотя получено

немало данных об изменениях ERP при разных видах психической патоло-

гии, их диагностическое значение остается неясным [Костандов Э.А., 1988;

Rosse R.B. et

 1989].

Магнитоэнцефалография (МЭГ). Регистрация магнитной составляющей

электромагнитного поля головного мозга стала осуществляться относитель-

но недавно в связи с успехами физики низких температур и сверхчувстви-

тельной магнитометрии [Введенский

 Ожогин

 1982; Cohen D.,

1968; Williamson S.J., Kaufman

 1981].

МЭГ является не только неинвазивным, но даже бесконтактным мето-

136

300 600

 15. Динамика когнитивных ВП в процессе терапии когнитивных расстройств.

Б-ная 62 лет с деменцией "сосудистого" генеза. Когнитивные ВП записывали до начала терапии

(верхняя пара кривых) и после окончания курса терапии ноотропными препаратами (нижняя

пара кривых). На каждом из графиков по две кривые — отведения от центральных зон левого

и правого полушария относительно

 ушных электродов

 и

Улучшение когнитивных функций под влиянием терапии ассоциируется со значительным

увеличением амплитуды и укорочением пиковой латентности (отмечено вертикальными пунк-

тирными линиями) компонента слухового ВП

 (P300 мс).

дом исследования функции мозга. Физическая сущность метода МЭГ за-

ключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в

результате протекания в головном мозгу электрических токов. Основой

датчика является катушка, расположенная параллельно поверхности чере-

па на расстоянии до 1 см и помещенная в сосуд с жидким гелием для

придания ей сверхпроводящих свойств. Только таким способом можно

зарегистрировать слабые индукционные токи, возникающие в катушке

под влиянием магнитных полей, силовые линии которых выходят радиаль-

но (перпендикулярно поверхности черепа), т.е. обусловленных протека-

нием внеклеточных токов в тангенциальном направлении (параллельно

поверхности черепа).

Принципиальной особенностью магнитного поля по сравнению с элект-

рическим полем является то, что череп и мозговые оболочки практически

не оказывают влияния на его величину, будучи как бы "прозрачными" для

магнитных силовых линий. Это позволяет регистрировать активность не

только наиболее поверхностно расположенных корковых структур (как в

случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозга с достаточно высоким отноше-

нием сигнал/шум.

Именно для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и

созданы программные средства определения локализации дипольного ис-

точника в объеме мозга, которые затем были модифицированы для анало-

гичного анализа ЭЭГ. В связи с этими особенностями МЭГ достаточно

137

эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилеп-

тических очагов [Barth D.S. et

 1982] и генераторов различных компонен-

тов ВП [Hari R.,

 Е., 1985], тем более что к настоящему времени

созданы многоканальные

Несмотря на кажущиеся преимущества МЭГ, она не является конку-

рентом электроэнцефалографии, а рассматривается как дополнительный

метод исследования мозга [Regan D., 1989; Anogianakis G. et al., 1992; Wikswo

J.P., Gevins A., Williamson S.J., 1993], имеющий и некоторые недостатки.

Аппаратура для регистрации МЭГ намного дороже, чем

графы; МЭГ чрезвычайно чувствительна к смещениям датчика относительно

головы пациента и к внешним магнитным полям, экранирование от которых

является достаточно сложной технической задачей; МЭГ в основном реги-

стрирует активность тангенциально расположенных диполей, т.е. предполо-

жительно, нейронов, лежащих в бороздах, тогда как ЭЭГ отражает актив-

ность большей части корковых нейронов как в бороздах, так и на поверх-

ности

Реоэнцефалография. Значительное место в расстройстве нормальной ра-

боты мозга занимают нарушения мозгового кровообращения. В психиатрии

достаточно широко применяется простой метод оценки кровенаполнения в

бассейнах основных снабжающих мозг артерий — реоэнцефалография

 представляет собой измерение сопротивления между электрода-

ми, особым образом расположенными на поверхности скальпа, которое, как

считается, в основном (на 80—90 %) обусловлено внутричерепной гемоди-

намикой [Монахов К.К., 1983]. Для предотвращения поляризации и воздей-

ствия электрического тока на мозг измерение производится слабым пере-

менным током (1—10 мА) высокой частоты.

По характеру кривой РЭГ — скорости нарастания пульсовой волны,

наличию и положению дикротического зубца на ее заднем фронте,

лушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях — можно косвенно

судить об общем состоянии кровоснабжения зон мозга, о состоянии сосу-

дистого тонуса [Montgomery R.W., Gleason

 1992] и в ряде случаев

диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или ге-

моррагического инсульта.

В настоящее время разработаны компьютерные программы для автома-

тического многоканального анализа РЭГ и представления данных в нагляд-

ной графической форме.

Ультразвуковые методы исследования. Среди этих методов следует отме-

тить эхоэнцефалографию (эхоЭГ, или М-эхо), ультразвуковую

фик» (УЗДГ) магистральных сосудов головы и транскраниальную УЗДГ

[Шахнович А.Р., 1998; Яруллин Х.Х., 1967].

Эхоэнцефалографическое исследование основано на принципах ультра-

звуковой эхолокации и позволяет определить грубые смещения срединных

структур головного мозга, расширение мозговых желудочков, выявить при-

знаки внутричерепной гипертензии. В связи с широким внедрением таких

методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография, маг-

нитно-резонансная томография, диагностическое значение эхоЭГ уменьши-

лось, но простота исследования определяет его дальнейшее использование,

особенно для массовых обследований.

При УЗДГ определяется скорость кровотока по магистральным сосудам

головы, что позволяет выявить нарушения коронарного или вертебробази-

лярного кровоснабжения и асимметрии кровотока, чаще всего связанные с

138