Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

следовало бы ожидать, что они должны взаимодействовать только с модифициро-

ванным антигеном, вступать с ним в связь и играть не деструктивную, а защитную

роль. Во-вторых, выполнив защитную роль и обеспечив таким образом элиминацию

из организма модифицированного антигена, иммунный ответ должен привести к

быстрому самоизлечению организма от аутоиммунного заболевания. В действитель-

ности эти заболевания имеют длительный само поддерживающий характер.

На смену этому представлению пришла гипотеза, основанная на идее F.Burnet

о запрещенных клонах лимфоидных клеток. Принципиальное отличие этой и всех

последующих гипотез от предыдущей состоит в том, что аутоиммунные расстройства

рассматриваются как патология иммунной системы, в результате чего появляется

реакция не на модифицированные, а на нормальные тканевые антигены, т.е. на

истинные аутоантигены.

В соответствии с гипотезой запрещенных клонов предполагается следующее:

возникновение генетически измененных лимфоидных клеток, способных реагиро-

вать на нормальные антигены организма, приводит к накоплению запрещенного

клона клеток и иммунной реакции этого клона против тех или иных тканевых

антигенов с появлением аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов, ока-

зывающих деструктивное влияние на соответствующие ткани. Концепция запрещен-

ных клонов произвела аутоиммунные расстройства в ранг болезней иммунной сис-

темы. Таким образом, впервые был поставлен вопрос о том, что для эффективной

борьбы с аутоиммунными заболеваниями необходимо искать способы лечения не

пораженных аутоантителами тканей, а иммунной системы в целом. В последние годы

идея о запрещенных клонах обогатилась фактами, установившими возможность

поликлональной активации В-клеток. Было показано, что ряд веществ может вы-

звать пролиферацию и дифференцировку всех В-клонов отдельных клеточных попу-

ляций. Предполагается, что процесс такого типа может привести к активации и

аутоагрессивного клона. Эта гипотеза хорошо объясняет провоцирующую роль ин-

фекционных и других экзогенных воздействий при наследственной предрасположен-

ности к аутоиммунным растройствам.

Одна из последних гипотез, объясняющих механизмы аутоиммунизации, воз-

никла после открытия Т-супрессоров. Речь идет об иммунодефиците по Т-супрес-

сорам, которые подавляют функцию В-лимфоцитов. При дефиците Т-супрессоров

В-клетки начинают реагировать на тканевые аутоантигены, вырабатывают аутоанти-

тела, которые и обеспечивают развитие аутоиммунного заболевания.

Активация В-лимфоцита состоит из двух фаз — пролиферации и дифференци-

ровки. В результате пролиферации увеличивается число В-клеток, способных реаги-

ровать с введенным в организм чужеродным антигеном. Процесс пролиферации

необходим, поскольку в спокойном состоянии в организме специфичных для одного

антигена В-лимфоцитов мало. В результате пролиферации увеличивается число

клеток, способных немедленно дифференцироваться в антителообразующие лимфо-

циты, а также накапливаются В-лимфоциты памяти, способные активироваться при

повторной иммунизации.

Антителообразующие клетки продуцируют антитела, представляющие собой

молекулы

 (Ig), т.е. белков, способных взаимодействовать

с соответствующими антигенами. Ig могут быть мономерами или построенными из

нескольких субъединиц полимерами. Каждая субъединица состоит из 2 тяжелых —

Н (от англ. heavy — тяжелый) и  легких — L (от

 light — легкий) полипептидных

цепей (рис. 20), которые объединены в 4-цепочечную молекулу посредством кова-

лентных дисульфидных связей

 Каждая цепь содержит вариабельную V-об-

ласть (variable — изменчивый) и константную область С (constant — постоянный),

подразделяющуюся на участки

 L-цепь имеет один константный

участок

 от которого зависит специфичность Ig. Запрограммировано, что каждая

В-клетка в течение клеточного онтогенеза может продуцировать, нести на себе и

секретировать антитело только одной специфичности. Существует 5 классов Ig —

 каждый из которых обладает определенными эффекторными

функциями.

 играют основную роль в формировании реакции гипер-

чувствительности немедленного типа, примером которой является анафилаксия.

194

Рис. 20. Строение Ig. Объяснение в тексте.

Новорожденный ребенок практически не имеет собственных Ig и уровень их в

сыворотке в основном обусловлен наличием Ig, полученных от матери (они способ-

ны проходить через плацентарный барьер). Со временем в зависимости от полупе-

риода жизни каждого Ig уровень его в сыворотке крови ребенка падает до минимума.

Это обычно происходит в возрасте 12—14 нед постнатальной жизни. Этим объясня-

ется тяжелое течение многих инфекций у детей этого возраста в отличие от

новорожденных, которые более или менее защищены Ig, полученными от матери.

С возрастом уровень Ig нарастает: IgG достигают характерного для взрослых уровня

к 3 годам,

 — к 6 мес,

 и

 — только к 10-летнему возрасту.

Обладающие различными функциями Т-лимфоциты продуцируют много раз-

личных растворимых медиаторов, известных под названием  ц и т о к и н ы . К ним

можно отнести интерлейкины, интерфероны, факторы роста и дифференцировки Т-

и В-клеток, хемотаксические и цитотоксические факторы — лимфотоксин и фактор,

некротизирующий опухоль. Клетки различных подклассов обладают различными

 функциями. Цитолитические Т-лимфоциты способны разрушить

тканевый трансплантат, инфицированные вирусом и внутриклеточными паразитами

собственные клетки организма; кроме того, они могут разрушать и опухолевые

клетки. Регуляторные функции

 клеток проявляются в активации иммунной реак-

ции (Т-хелперы) и в ее подавлении (Т-супрессоры).

В 1958 г.

 были открыты у человека  а н т и г е н ы  т к а н е в о й  с о -

в м е с т и м о с т и (human leukocyte antigen system) —  с и с т е м а  H L A , существенно

расширившая представления о системе

 которая до этого была

известна лишь у животных. Речь идет о так называемом большом комплексе гисто-

 (major

 complex,

 на уровне генов и появлении

современной иммуногенетики, в том числе клинической генетики.

Проблема HLA человека в клиническом отношении первоначально разрабаты-

валась исключительно в рамках трансплантологии. Дальнейшие исследования пока-

зали, что гены, кодирующие антигены

 являются многофунк-

циональными; клиническое значение их не ограничивается рамками транспланто-

логии, а связано также с предрасположенностью к определенным заболеваниям.

Основная генетическая информация, детерминирующая наиболее значительные

13*

195

Рис. 21. Генетическая карта HLA человека. Объяснение в тексте.

антигены гистосовместимости у человека, заключена в одном локусе, расположен-

ном соответственно на одной паре

 хромосом. Локус, как уже указыва-

лось, получил наименование HLA. За последние годы представления о генетическом

строении локуса HLA уточнены и расширены. Методом хромосомной гибридизации

доказано, что он локализуется на 6-й аутосомной хромосоме человека (рис. 21).

Генетическая карта HLA человека представляет набор локусов, расположенных на

коротком плече хромосомы 6 (Хр.6). Три локуса HLA-A, HLA-B и HLA-C кодируют

3 вида аллоантигенов клеточной поверхности, что определяет широкий полимор-

физм людей по этим признакам. Локус HLA-D/DR несет ответственность за синтез

белков клеточной поверхности. Одна из функций этого локуса — контроль силы

иммунного ответа.

Таким образом в комплексе HLA выделяют 5 генетических структурных еди-

ниц — сублокусы А, В, С, D и DR. Антигены, принадлежащие первым 3 и послед-

нему сублокусам, выявляются серологическим путем. Антигены сублокуса HLA-D

выявляются посредством реакции смешанной культуры лимфоцитов. Для клиничес-

кого рутинного типирования до последнего времени особое значение имело выяв-

ление антигенов сублокусов HLA-A и HLA-B как наиболее изученных, для которых

получены значимые клинические ассоциации. К 1980 г. почти полностью были

выявлены антигены, входящие в сублокус HLA-A (20 детерминант) и HLA-B (40

детерминант). Замечено, что носительство определенных HLA-антигенов при неко-

торых болезнях встречается с повышенной частотой, что свидетельствует о генети-

чески детерминированной предрасположенности, "запрограммированном риске" по-

ражаемости человека соответствующим заболеванием. Самой демонстративной, аб-

солютно достоверной для всех расовых групп является ассоциация HLA-B27 с

анкилозирующим спондилитом: среди больных

 % являются носителями HLA-

В27, тогда как среди здоровых — только

 %. Показатель относительного риска

при этой патологии чрезвычайно высок — приближается к 100%. Уже проведено

огромное количество работ по изучению связи между HLA-антигенами и различны-

ми заболеваниями, однако ни в одном случае не было выявлено столь четкой связи,

как при упомянутом заболевании. В литературе очень много противоречивых резуль-

татов, которые могут быть обусловлены разными факторами (в том числе этничес-

кими). Тем не менее исследования в этом направлении продолжаются.

Взаимодействие иммунной, нервной и эндокринной систем. В последние

годы значительное развитие получило направление исследований, связанное
с изучением взаимодействия и взаимообусловленности функционирования

иммунной, нервной и эндокринной систем. До недавнего времени счита-

лось, что основная роль в реализации взаимодействия между нейроэндо-

кринной и иммунной системами принадлежит

 ацетилхолину

196

и глюкокортикоидным гормонам. В дальнейшем появилось достаточное

количество экспериментальных данных о модулирующем влиянии на им-

мунный ответ таких пептидных гормонов, как АКТГ, соматотропин, арги-

нин-вазопрессин, окситоцин, тиротропин, вещество Р, вазоактивный интес-

тинальный пептид и др. Доказано, что в иммунорегуляции принимают

участие эндорфины и энкефалины.

Установлено, что функция иммунной системы регулируется такими

мозговыми структурами, как гипоталамус, гипофиз, миндалина, вентральное

поле покрышки и др., а также нейрохимическими системами мозга — дофа-

 кой, серотонинергической и др. На основе соответствующих

данных возникло предположение о существовании иммунных расстройств,

обусловленных нарушением нервной регуляции [Крыжановский Г.Н., Ма-

гаева СМ., 1998].

Ключевым звеном аппарата регуляции является гипоталамус. Он связан

со всеми звеньями аппарата и дает начало сложному эфферентному пути

передачи центральных нейрорегуляторных влияний на иммунокомпетент-

ные клетки, которые обладают соответствующими рецепторами к нейро-

трансмиттерам, нейропептидам, а также к гормонам эндокринных желез

[Говырин Н.В., Ложкина А.Н., 1991; Шхинек Э.К., 1993].

Выявлены конкретные медиаторы, с помощью которых реализуется

взаимосвязь между иммунокомпетентными и нервными клетками. Как уже

упоминалось, большое значение имело открытие в мозге эндогенных мор-

финоподобных соединений и рецепторов к ним. Речь идет о группе нейро-

пептидов — опиоидных пептидов.

Были открыты иммуномодулирующие свойства нейропептидов, что по-

зволило существенно дополнить представления о механизмах передачи сиг-

налов от нервной системы к иммунной. На иммунокомпетентных клетках

обнаружены рецепторы ко многим известным нейропептидам, что доказы-

вает их участие в реализации эфферентного звена

 взаимо-

действия. В то же время долго оставался неясным вопрос о механизмах

обратной связи — от иммунной системы к нервной. Лишь в 80-е годы была

обнаружена продукция ряда гормонов и опиоидньк пептидов иммуноком-

петентными клетками, доказана возможность действия медиаторов иммуни-

тета на нервные клетки [Петров

 и др., 1986; Михайлова А.А. и др., 1987;

Hall N. et

 1986; Smith E. et

 1987]. Группа опиоидных пептидов была

впервые обнаружена среди костномозговых медиаторов — миелопептидов; в

костном мозге выявлен предшественник эндорфинов — проопиомеланокор-

тин. Опиоидные пептиды и их предшественник были затем найдены и в

вилочковой железе (тимусе).

Принципиально важными явились также работы по изучению нейро-

тропной активности медиаторов иммунитета. Показано, что такие медиато-

ры, как интерлейкин 1

 интерлейкин 2 (ИЛ-2), интерферон (ИФ),

тимозин, фактор некроза опухоли (ФНО) обладают способностью регули-

ровать функции

Пептидные лиганды, осуществляющие нейроиммунное взаимодействие,

имеют общие для обеих систем рецепторы. Так, иммунокомпетентные клет-

ки могут синтезировать нейропетиды и отвечать на большинство, если не

на все, соединения этой группы. Клетки нейроэндокринной системы про-

дуцируют некоторые лимфокины и монокины и отвечают на них. Струк-

турная родственность рецепторов показана, например, для АКТГ, эндорфи-

нов, ИЛ-1 и ИЛ-2.

Итак, можно сказать, что эти системы имеют и используют одинаковый

197

набор сигнальных молекул в виде физиологически активных субстанций,

таких как лимфокины и монокины для внутрисистемной и межсистемной

связи. Кроме того, они обладают одинаковым спектром рецепторов для
общих лигандов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка иммунологической реактивности человека в настоящее время пред-
полагает дифференцированную характеристику функциональной активности

Т- и В-систем иммунитета. Для этого разработан и внедрен в клиническую
практику ряд тестов. Мы приведем здесь только те тесты, которые наиболее
широко используются в клинике.

Для оценки В-системы иммунитета применяют:

Определение количества В-лимфоцитов. Это исследование проводится с помо-

щью

 метода и

 антител к поверхностному

рецептору В-лимфоцитов

 антитела). До недавнего времени

количество В-лимфоцитов определялось с помощью теста розеткообразования, ко-

торый основан на том, что В-лимфоциты человека образуют розетки с мышиными

эритроцитами. С помощью иммунофлюоресцентного метода, применяя антиглобу-

линовые сыворотки, можно обнаружить и посчитать все лимфоциты, несущие им-

муноглобулиновые детерминанты, т.е. В-лимфоциты.

Исследование функциональной активности В-лимфоцитов. Определяют по уровню

пролиферативной активности этих лимфоцитов в присутствии митогена лаконоса

(pookweed mitogen, PWM) или липополисахарида (LPS), которые могут вызвать

поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, а также по способности В-лимфоцитов

секретировать иммуноглобулины, которые выявляют в цитоплазме иммунофлюоре-

сцентным методом с использованием антииммуноглобулиновых сывороток.

Для оценки Т-системы иммунитета применяют:

Определение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и лимфоцитов-

киллеров. Проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода и моноклональ-

ных антител к поверхностным рецепторам этих клеток: CD3+ все Т-лимфоциты,

 16+-киллеры. До недавнего времени для ко-

личественной характеристики Т-лимфоцитов и их подклассов (хелперов,

ров, киллеров) использовался тест розеткообразования, т.е. способность лимфоцитов

формировать розетки с эритроцитами барана. Однако в настоящее время этот тест

утрачивает свое значение, уступая место менее сложному и более специфичному

иммунофлюоресцентному методу с использованием моноклональных антител к по-

верхностным рецепторам лимфоцитов. Упоминание здесь о тестах розеткообразова-

ния обусловлено тем, что некоторые результаты, о которых речь пойдет далее,

получены с их помощью.

Оценка функциональной активности Т-лимфоцитов. Этот тест основан на спо-

собности Т-лимфоцитов пролиферировать в ответ на стимуляцию неспецифическим

митогеном (субстанциями, названными так из-за способности вызывать митозы в

лимфоцитах) и продуцировать интерлейкины

 и ИЛ-2). Необходимо отметить,

что раньше пролиферативную активность лимфоцитов оценивали по количеству

бластов (бласттрансформация) и митозов, появляющихся в стимулированной мито-

геном культуре, в настоящее время — используя радиоактивную метку и ее подсчет

на сцинтилляционном счетчике.

Оценка системы натуральных киллеров. Для этого используется цитотоксический

тест, в котором

 чаще всего служит линия клеток К-562, мечен-

198