Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по

поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрес-

сии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматичес-

ких ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они

страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для

неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей.

Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может воз-

никнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних

обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматичес-

кого заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами

исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается

корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выра-

женностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного

синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в

наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему

доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым

недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаи-

вают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диа-

гноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической

картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от

дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже

умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вре-

дительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с

требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь боль-

ному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-пара-

 синдрома (синдрома

 У пациента возникает

убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на

его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д.

Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что

организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем

или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может

подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что

у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же

они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей

отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда

достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома

Котара).

Сенестопатический синдром — состояние, при котором больной испы-

тывает неопределенные, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощу-

щения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т.п.),

локализующиеся в различных частях тела (головном мозге, внутренних

органах, конечностях). Обращает на себя внимание крайне необычный,

часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании

современными методами не удается выявить заболевание, которое могло бы

вызвать эти разнообразные и необычные ощущения. В тех случаях, когда

описываемые болезненные ощущения имеют характер "сделанности", т.е.

якобы вызваны действием посторонней силы (гипноз, электрический ток,

колдовство и т.д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях

психического автоматизма (см.).

39

АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

К аффективным синдромам относятся состояния, проявляющиеся в первую

очередь расстройством настроения. В зависимости от характера аффекта

выделяют депрессивные и маниакальные синдромы.

Синдром депрессии. Типичная депрессия характеризуется классической

триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная

и

 заторможенность {депрессивная триада). Депрессивным состо-

яниям (особенно легким — циклотимическим) присущи колебания настро-

ения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением ин-

тенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной

и моторной заторможенности. При тех же маловыраженных депрессиях

можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к

близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздра-

жение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения

в течение дня.

Для депрессий характерны также расстройства сна — бессонница, не-

глубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна.

Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выгля-

дят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпа-

дение волос, замедление пульса, запоры, нарушение менструального цикла

и часто аменорея у женщин, отсутствие аппетита (пища — "как трава";

больные едят через силу) и снижение массы тела.

В отечественной психиатрии принято выделять депрессии простые и

сложные, в рамках которых рассматриваются практически все психопатоло-

гические варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической

практике.

К

  д е п р е с с и я м относятся меланхолические, тревожные,

адинамические, апатические и

 депрессии.

Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются понижен-

ным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной затормо-

женностью. У больных наряду с подавленным настроением отмечается гне-

тущая безысходная тоска. Нередко она переживается не только как душевная

боль, но и сопровождается физическими тягостными ощущениями (виталь-

ная тоска), неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью

или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больными

в мрачном свете; впечатления, доставляющие удовольствие в прошлом,

представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность;

прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрез-

мерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки.

Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным. Больные целые дни

проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в

постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное.

Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции

свидетельствуют о крайней тяжести депрессии.

 торможение

проявляется замедленной, тихой речью, трудностями переработки новой

информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность

Структура меланхолических депрессий в значительной степени связана

с возрастом больного к периоду ее возникновения. Классические варианты

характерны для среднего возраста. В молодом возрасте инициальные перио-

ды этих видов депрессий имеют свои особенности и отличаются рефлексией,

40

выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявления-

ми. У этих же больных в зрелом возрасте обычно развиваются типичные

меланхолические депрессии. Они характерны и для позднего возраста.

Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и затормо-

женными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния

преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью;

имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При

заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной

степени определяет тревога. В случаях депрессии средней тяжести отме-

чаются суточные колебания состояния больных, а в более тяжелых слу-

чаях они отсутствуют. В депрессивной триаде выражена двигательная

заторможенность, темп мышления не меняется и идеаторное торможение

проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощу-

щается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном харак-

тере. Наблюдаются и чувство тоски, идеи самообвинения и неполноцен-

ности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки

депрессии.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине

болезни явлений психической анестезии, т.е. утратой эмоциональных реак-

ций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими,

тоскливо анестетическими и тревожно-анестетическими.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства яв-

ляются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие

симптомы депрессии могут быть стертыми, отсутствуют или незначительно

выражены. Это касается идеомоторного торможения, суточных колебаний

настроения и соматических признаков депрессии. У некоторых больных

имеют место деперсонализационные расстройства и адинамия, депрессивное

 а также интерпретативный ипохондрический бред, фабулу

которого составляют анестетические расстройства.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с

локализацией в области сердца, суточные колебания настроения, идеи само-

обвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, сомати-

ческие признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической

 (реже) так называемой моральной слабости. Ощущение утраты чувств

расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной

измененности и является основной фабулой идей самообвинения.

Типичными признаками заболевания являются также ажитация, внеш-

ние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и пута-

ницы мыслей, инвертированный характер суточных колебаний состояния

при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальные мысли, идеи

самообвинения. В вечерние часы у больных тревога кратковременно усили-

вается. Особенностью психической анестезии в тревожно-анестетических

депрессиях является состояние малодифференцированного ощущения внут-

ренней пустоты. Часто в картине

 депрессий отме-

чаются разнообразные деперсонализационные расстройства, выходящие за

рамки психической анестезии (чувство автоматизирован ности собственных

действий, нереальность восприятия собственного Я, ощущение раздвоен-

ности).

Адинамические депрессии. На первый план в картине этих депрессий

выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в

выполнении физической или умственной работы при сохранении побужде-

ний, желаний, стремления к деятельности.

41

Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный варианты этих депрес-

сий. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собст-

венно депрессией. Настроение снижено, больные высказывают идеи непол-

ноценности, но основную фабулу переживаний составляют адинамические

расстройства. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие "моральных

сил", "умственную истощаемость", "умственное бессилие", плохую сообра-

зительность. В депрессивной триаде

 торможение доминирует над

моторным.

Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобла-

данием чувства разбитости, вялости, мышечной расслабленности и бесси-

лия. Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего

беспокойства и напряжения. В депрессивной триаде моторная заторможен-

ность доминирует над идеаторной. Соматические признаки депрессии (рас-

стройства сна, аппетита, снижение массы тела) выражены отчетливо. Отме-

чаются бредовые идеи собственной неполноценности, содержание которых

определяется особенностями адинамии.

Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной,

так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место зани-

мают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная три-

ада отмечается дисгармоничностью — значительным преобладанием мотор-

ной заторможенности над идеаторной. Отчетливые суточные колебания в

состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для этого варианта нехарак-

терны, и представления о собственной неполноценности сопровождаются

чувством жалости к себе. Адинамия проявляется отсутствием физических и

моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу. Отмечают-

ся выраженные соматические расстройства.

Апатические депрессии. В клинической картине апатических депрессий

на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения

умственных или физических нагрузок в результате отсутстувия желания и

стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений

и всех видов психической активности.

Для этого варианта депрессий характерны значительная выраженность

апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома — тоски,

тревоги, идеи самообвинения, соматических признаков депрессии.

Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.

 депрессии выражаются пониженным настроени-

ем с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но

сами больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжелых рас-

стройств. Отмечается обратная зависимость между выраженностью апатии

и тоски. У некоторых больных наряду с тоской могут возникать эпизоды

тревоги.

Как следует из самого названия, апатоадинамические депрессии харак-

теризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для этих

депрессий нетипична и крайне редко возникает тревога в виде неопреде-

ленного

 беспокойства" и напряжения. Имеющиеся у пациен-

тов идеи самообвинения и неполноценности по содержанию отражают на-

личие апатии.

 депрессии — состояния, характеризующиеся возникнове-

нием на фоне сниженного настроения дисфории, т.е. раздражительности,

гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источ-

ником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, не-

задолго до этого не привлекавшие его внимания.

42

Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает различ-

ным: у одних преобладают агрессия и угрозы в отношении окружающих,

разрушительные тенденции, нецензурная брань; у других — стремление к

уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью ко всему миру"; у

третьих — стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправлен-

ный, часто нелепый характер. В момент развития дисфории иногда преоб-

ладает ощущение внутренней психической напряженности с ожиданием

надвигающейся катастрофы.

В клинической картине простых депрессий могут быть галлюцинатор-

ные, бредовые и кататонические включения, когда наряду с подавленнос-

тью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего

или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновнос-

ти, ущерба, разорения, предстоящего наказания. На высоте депрессии могут

развиться острый чувствительный бред с инсценировкой и эпизоды оней-

роидного помрачения сознания.

Достаточно часто депрессивные состояния принимают характер мелан-

холической парафрении с соответствующими бредовыми переживаниями от

"приземленных" трактовок до мистических построений.

В существующих классификациях, помимо охарактеризованных выше,

нередко фигурирует слезливая и ироническая депрессия (при последней на

лице у больных блуждает улыбка, они иронизируют над своим состоянием

и беспомощностью), ступорозная депрессия и др. Но отраженные в названиях

этих депрессий характеристики не являются существенными. Они лишь

подчеркивают те или иные особенности депрессивного состояния, которые

могут наблюдаться в картине депрессий различной структуры.

Представленная типология простых депрессий, естественно, не исчер-

пывает всего их многообразия и в этом отношении является в значительной

степени относительной. Это связано в первую очередь с тем, что наряду с

классическими картинами описанных депрессий наблюдаются состояния,

которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи

с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений.

К

  д е п р е с с и я м относят сенестоипохондрические

депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими рас-

стройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом и глубиной

позитивных расстройств, а также изменчивостью, обусловленной наличием

в клинической картине болезни проявлений, стоящих вне рамок облигатных

для депрессии расстройств.

Сенестоипохондрические депрессии отличаются особенно большой слож-

ностью. В этих случаях собственно аффективные расстройства отступают на

второй план и ведущими становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные

ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого

содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия

и высказывают тревожные опасения в отношении своего здоровья.

В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое

место занимают кататонические расстройства — от отдельных проявлений в

виде повышения тонуса мускулатуры, негативизма до выраженных картин

субступора и ступора.

Соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, вы-

ходящих за границы облигатных симптомов депрессии, по-разному рассмат-

риваются исследователями: одни полагают, что расстройства неаффектив-

ного круга возникают независимо от аффективных нарушений

 D.,

Tailor E.et

 1988; Seivewrigt N., Tyrer P., 1990], другие считают аффектив-

43