Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

При колотых и колото-резаных ранах, проникающих в сустав, первичная хирургическая обработка заключается в иссечении краев и стенок раны и удалении участков размозженных, нежизнеспособных тканей. Допустимо небольшое расширение кожной раны для осмотра глубжележащих слоев. Предпочтительней при подобных повреждениях суставов пользоваться местной новокаиновой анестезией или внутрикостной анестезией раствором новокаина с антибиотиками.
Края суставной сумки иссекают и зашивают наглухо, накладывают послойные редкие швы на мягкие ткани и кожу, гипсовую шину для иммобилизации поврежденного сочленения.
При обширных повреждениях мягких тканей с обнажением суставных поверхностей также производится хирургическая обработка раны, но при этом необходимо тщательно удалить участки нежизнеспособных тканей, вскрыть затеки, иссечь края суставной капсулы. Затем полость сустава и обнаженные суставные концы промывают теплым раствором антибиотиков. Если же определяют значительное загрязнение или повреждение суставных поверхностей, то производят частичную резекцию суставных концов (экономно). Накладывают послойно швы на суставную капсулу, мягкие ткани и кожу. После операции необходимо создать максимальный покой конечности путем наложения циркулярной гипсовой повязки с иммобилизацией близлежащих к поврежденному суставу сегментов.
При открытых вывихах в случаях, если после травмы прошло не больше 6-10 часов, после тщательного промывания полости сустава и обнаженных суставных концов можно произвести вправление смещенных суставных поверхностей. Однако значительное загрязнение суставных концов исключает вправление без предварительной резекции загрязненных участков суставного хряща.
При открытых ранениях суставов, сочетающихся с переломами суставных концов, первичная хирургическая обработка производится таким же образом, как и при ранениях предыдущей группы, с той, однако, разницей, что необходимо удалить также свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей и мягкими тканями. При своевременно- и достаточно методично произведенной операции рану зашивают наглухо. При этом хирург, руководствуясь клиническими и рентенологическими данными, решает основную задачу лечения- сохранение и восстановление функции. Учет тяжести перелома, величины резецируемой части суставных концов позволяет уже при хирургической обработке наметить направление последующего лечения: добиваться анкилоза или же подвижности в суставе. При благоприятном течении раны через 10-15 дней иммобилизацию прекращают, накладывают клеевое вытяжение и назначают лечебную гимнастику.

---

Фармакологическое предупреждение инфекции при свежих открытых повреждениях суставов заключается в местном и общем применении антибиотиков, а также введении противостолбнячной и противогангренозной сывороток. Последняя вводится при обширном размозжении мягких тканей и сильном загрязнении раны.
Повышение температуры, сухость языка, отечность и напряжение в области сустава, выпот и особенно появление участков покраснения в окружности раны являются показанием к широкому раскрытию раны. В таких случаях нужно дополнительно промывать полость сустава раствором антибиотиков и при необходимости сделать контрапертуры. В случае нагноения раны иммобилизация конечности должна быть совершенной.

2. 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   23

---

Повреждения стопы. Клиника, диагностика, лечение.

Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Анатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава.

По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости.

Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой.

Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок (обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка).

Классификация повреждений связок голеностопного сустава :

Разрыв отдельных волокон. Надрыв связок голеностопного сустава.Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок голеностопного сустава

Все три вида повреждений связок голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения.

Пациент с повреждением связок голеностопного сустава жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз. При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика».

---

Лечение повреждения связок голеностопного сустава

Лечение первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения.

При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом при выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

3. 
   Торакоабдоминальные ранения. Клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
   

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наибо­лее тяжелых повреждений как мирного, так и военного вре­мени и до настоящего времени составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важнейших положений, от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до особенностей хирургической тактики и профи­лактики осложнений, продолжают вызывать споры, а не­редко решаются лишь умозрительно, без достаточного соб­ственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии. Как добиться точной диаг­ностики, в короткий срок определить степень повреждения обеих полостей и диафрагмы, наметить верную последова­тельность лечебных мер, обратив особое внимание на веду­щие признаки,—эти и другие вопросы, требующие неотлож­ного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся поврежде­ния, сопровождающиеся одновременным нарушением цело­сти грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны 1941-1945гг. со­ставила 10%по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич А.Ю., 1945].По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е.Rockey(1952),A.Velle(1954),Z.Pattersonetal (1968),R.Virgilio (1970),A.Zakharia (1985),подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30%случаев.

---

Под нашим наблюдением находились 217пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пуле­вые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответ­ственно 58%и 42%).Слепые ранения (63,7%)почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

К настоящему времени в отечественной литературе на­считывается более десяти различных классификаций торако-абдоминальных ранений [Вицин Б. А. и др., 1967;Мамедов 3.М. и др., 1969;Арапов Д. А. и др., 1970;Покров­ский Г. А. и др., 1972;Постолов М. П. и др., 1977;Вагнер Е. А., 1980;Абакумов М. М. и др., 1985;Шапот Ю. Б. и др., 1990].В большинстве своем эти схемы рассчитано на пострадавших с проникающими ножевыми ранениями или закрытыми повреждениями и в меньшей степени применимы для огнестрельной травмы. Многолетний клинический опыт свидетельствует, что в случаях огнестрельных торакоабдо-минальных ранений наиболее целесообразно использовать удачную классификацию А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанную на основе опыта Великой Отечественной войны 1941—1945гг. В ней различают:

— по характеру ранения: слепые, сквозные, касательные;

— по стороне повреждения: правосторонние, левосторон­ние, двусторонние;

— по расположению раневого канала: фронтальные, па-расагиттальные, косые, продольные;

— по числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные;

— по характеру повреждения органов каждой полости: А. Грудная полость

— без повреждения костей грудной стенки,

— с повреждением скелета грудной стенки,

— с повреждением легкого,

— с повреждением перикарда и сердечной мышцы. Б. Брюшная полость

— без повреждения органов,

— с повреждением только паренхиматозных органов,

— с повреждением только полых органов,

— с повреждением полых и паренхиматозных органов. В. Ретроперитонеальное пространство—с повреждением почки,—с повреждением надпочечников. Г. Позвоночник—без повреждения позвонков,—с повреждением позвонков,

— с повреждением спинного мозга.

Эту достаточно подробную схему с некоторыми допол­нениями мы и положили в основу анализа нашего клиниче­ского материала.

Патологическая анатомия. О преимущественной локали­зации торакоабдоминальных ранений существуют разноречи­вые мнения. В большинстве считают, что правосторонние по­вреждения несколько преобладают над левосторонними [Круковский Б.В., 1949;Созон-Ярошевич А.Ю., 1949;Его­рова Е.С., 1952].По данным Апетова С.А. (1952)частота правосторонних ранений достигает только 38,5%.Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения с поражением обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%).Леталь­ность в таких случаях достигает 80-90%[Шапошни­ков Ю.Г., 1984;Михопулос Т.А., 1986].

---