Файл: Хірургія.pdf

351

21.4.4. Специализированная медицинская помощь

Лучшие результаты лечения пострадавших с СДС связаны с их ранним поступлением (в первые часы или первые сутки после получения травмы) в специализированный стационар. В это время больной находится в ранней стадии периода декомпрессии СДС. В реанимационном отделении продолжается ранее начатая терапия. Транспортные шины заменяются отмоделированными гипсовыми лонгетами, совершенствуется проведение локальной гипотермии, тщательно выполняется эластичное бинтование. Эти мероприятия проводятся до тех пор, пока не будет отмечено уменьшение отека конечности.

При массовых поступлениях пострадавших наряду с лечебными мероприятиями проводят комплекс исследований: измерение почасового диуреза, частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты дыхания. Делается общий анализ крови и мочи. Исследуются гематокрит, объем циркулирующей крови, кислотно-основное состояние, показатели свертывающей и антисвертывающей систем, вязкость крови, уровень общего белка, содержание азотистых шлаков. Ведется наблюдение за массой тела больного, проводится рентгенологический и клинический контроль за состоянием легких. Мочевой пузырь должен быть катетеризирован, моча исследована (количество, относительная плотность, цвет, содержание белка, азотистых шлаков, миоглобина, микроскопия осадка). Продолжают проводить инфузионную терапию, включив проведение детоксикации, форсированного диуреза (при отсутствии анурии). За сутки больному должно быть перелито 3500—4500 мл жидкости.

Если в результате проводимой комплексной терапии гемодинамика стабилизируется, и за час по постоянному катетеру выделяется от 50 мл и более мочи, следует полагать, что проводимое лечение эффективно.

С появлением клинических признаков острой почечной недостаточности введение жидкостей ограничивают до величины суточных потерь (500—700 мл в сутки). Внутривенно вводят 300—500 мл гипертонического раствора глюкозы (20—30 %) с добавлением инсулина, 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл корглюкона, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 5000 ЕД гепарина.

Рекомендуется проведение двусторонней паранефральной блокады, уменьшающей спазм почечных сосудов. Однако действие ее кратковременно.

Улучшает почечный кровоток фуросемид. Его вводят внутривенно в общей дозе 100—200 мг. Отсутствие увеличения диуреза в течение 1—2 ч указывает на тяжелое поражение почек и безуспешность консервативного лечения острой почечной недостаточности. В комплексе меро-

приятий по очищению организма пострадавшего от токсических продуктов используются

гемодилюция, форсированный диурез с введением реологически активных средств. Количество вводимых растворов и выводимой из организма жидкости контролируется, для

чего катетеризируют мочевой пузырь и измеряют почасовой диурез, рН мочи, ее качественный состав (наличие миоглобина, эритроцитов, белка, цилиндров), учитывают потерю жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидратации ОЦК, ЦВД. При неэффективности стимуляции необходимо срочно переходить к другим методам детоксикации.

Для снижения уровня токсемии и тяжести течения острой почечной недостаточности приме-

няются методы стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта путем промыва-

ния желудка содовым раствором, гастроэнтеросорбции и принудительной диареи. Снижение концентрации уремических токсинов сопровождается прекращением рвоты, тошноты, улучшением общего состояния больного. Проведению лечебной диареи должно предшествовать промывание желудка теплым раствором 2—4 % натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд 200—300 мл 33% раствора магния сульфата. При отсутствии жидкого стула через 4—5 ч ставят сифонную клизму. С помощью этого простого метода удаляется до 4—6 л жидкости вместе с уремическими токсинами и купируется гипергидратация при анурии. При отсутствии возможности проведения гемодиализа или гемофильтрации лечебная диарея является единственным эффективным методом купирования гипергидратации при анурии. Противопоказанием к проведению лечебной диареи являются гипотензия, выраженный парез кишечника, кровотечение.

352

При проведении энтеросорбции дают внутрь 30—40 см3 гранулированного сорбента 3 раза в день в течение нескольких дней, за 1,5-2 ч до и после приема пищи или лекарственных средств.

Этот метод детоксикации может быть применен как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Наиболее эффективное выведение токсических веществ достигается методами экстракорпоральной детоксикации организма (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция), которые должны быть применены немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, у пострадавших с СДС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персонал, поэтому специализированная помощь пострадавшим с СДС должна быть оказана в отделении, профилированном для лечения эндогенных токсикозов.

Проведение плазмафереза показано всем пострадавшим с СДС. Противопоказаниями являются нестабильность гемодинамики и содержание белка в крови менее 40 г/л. Наиболее простым методом плазмафереза является ручной метод, заключающийся в отстаивании эксфузированной крови во флаконе, содержащем антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением форменных элементов в кровоток больному.

Другим методом плазмафереза является прерывистый с использованием центрифугирования (рис. 21.1). Он состоит из следующих этапов:

1)взятие крови больного;

2)центрифугирование крови;

3)удаление плазмы из сосуда;

4)инфузия плазмозамещающего раствора;

5)переливание собственных эритроцитов пострадавшего.

При плазмаферезе удаляют 1200—2000 мл плазмы. Для адекватного возмещения удаляемой плазмы переливают донорскую плазму, альбумин (5% и 10% растворы), гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, солевые растворы, протеины, кровь, различные белковые препараты для парентерального питания. Наиболее эффективным считается сочетание плазмафереза с трансфузией свежезамороженной нативной плазмы. Детоксикационный эффект плазмафереза проявляется в снижении в плазме концентрации азотистых метаболитов, при этом токсичность плазмы уменьшается на 30—65%.

Плазмаферез может предупредить развитие острой почечной недостаточности, способствовать переходу олигурии в полиурию. При раннем проведении плазмафереза число пострадавших, которым показан гемодиализ, значительно уменьшается. Этот метод является относительно безопасным. Каких-либо осложнений при проведении его не наблюдается.

Проведение гемодиализа показано при появлении признаков уремического синдрома с увеличением содержания мочевины в крови более 25—30 ммоль/л, креатинина до 0,5—0,7 ммоль/л и выше, гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), а также при развитии некорригируемого метаболи-

353

ческого ацидоза. Этот метод детоксикации является основным в лечении больных с острой почечной недостаточностью при неэффективности консервативной терапии.

Показаниями к срочному проведению гемодиализа у пострадавших с СДС являются:

—неэффективность лечения острой почечной недостаточности;

—анурия;

—выраженная уремическая интоксикация;

—гиперкалиемия;

—нарушения КОС, не корригирующиеся инфузионной терапией

Для проведения гемодиализа рекомендуется 10% раствор альбумина, белковые препараты, реополиглюкин, неогемодез, растворы кристаллоидов, глюкозы. Положительный эффект гемодилюции проявляется при разбавлении крови на 20—30 % от величины должного ОЦК, что соответствует гематокриту 30—50%. Гемодилюцию производят под контролем показателей гомеостаза. Контролируются показатели гематокрита, ОЦК, свертывающей и антисвертывающей систем крови.

При отсутствии должных условий для проведения гемодиализа с целью детоксикации организма при СДС может быть использован перитонеальный диализ. Показания к нему такие же, как и к гемодиализу. Противопоказанием является подозрение на травму органов брюшной полости.

Техника введения катетера в брюшную полость схожа с лапароцентезом. Перед пункцией брюшной полости следует опорожнить мочевой пузырь и освободить кишечник. Пунктируют под местной анестезией либо по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка, либо на 2 см влево и вниз от пупка. Сначала делают надрез кожи в 1 см до апоневроза. Толстым шелком прошивают в этом месте брюшную стенку с подхватом апоневроза передней стенки прямой мышцы живота и приподнимают за лигатуру вверх брюшную стенку. Пунктируют троакаром, извлекают стилет и через гильзу троакара вводят катетер, направляя его в малый таз. Через катетер вводят 1000—2000 мл подогретого до 37°С диализирующего раствора. Катетер промывают гепарином и фиксируют к коже (рис. 21.2). Используют диализирующий раствор следующего состава: к 100 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида, 3,92 г натрия лактата, 0,257 г кальция хлорида, 0,152 г магния хлорида, 15,0 г глюкозы. После окончания диализа катетер оставляют в брюшной полости.

Различают следующие способы перитонеального диализа: проточный, при котором диализирующий раствор вводится в брюшную полость постоянно со скоростью 100 мл/мин и удаляется из полости с такой же скоростью. В течение часа брюшная полость орошается 6 л диализирую-

354

щего раствора. Время диализа 12—18 ч. Модификациями проточного диализа являются рецидивирующий и перемежающийся, при которых в брюшную полость вводят 2 л диализирующего раствора, оставляют в ней на 30 мин, а затем удаляют. Перитонеальный диализ проводят круглосуточно. Раствор меняют по 2—4 раза в день. При этом способе расходуется минимальное количество диализирующего раствора.

Проведение гемосорбции показано при СДС средней и тяжелой степени, осложнившийся острой почечной недостаточностью. Цель гемосорбции — удаление из крови креатинина, мочевой кислоты, фенолов и органических кислот. Противопоказанием являются неостановленное кровотечение, выраженные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, гиперволемия, анемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, тромбогеморрагический синдром (рис. 21.3).

Следует отметить еще некоторые консервативные методы лечения пострадавших с СДС, применяемые при оказании специализированной помощи.

В комплекс лечебных мероприятий включается гипербарическая оксигенация, оказывающая неспецифическое стимулирующее воздействие на организм. Назначение ее показано во всех периодах СДС. Гипербарическую оксигенацию проводят 1—2 раза в сутки при давлении 2 атм в течение 40 мин.

Используется также метод реинфузии аутокрови после ее ультрафиолетового облучения

(УФО). Метод обладает широким диапазоном лечебного действия, быстротой терапевтического проявления, продолжительностью эффекта, простотой и экономичностью. УФО крови оказывает стимулирующее действие на регенерацию клеток и активизацию некролиза протеолитическими ферментами. Это способствует ускорению отторжения некротизированных тканей. Осложнений в связи с применением метода обычно не наблюдается.

Вкомплекс консервативного лечения включают имунномодуляторы (Т-активин, тимарин), которые восстанавливают иммунологическую реактивность пострадавшего.

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие токсического воздействия на почки и печень. При инфекционных осложнениях используются ампициллин, левомицетин, эритромицин, карбенициллин.

Всвязи с высокой токсичностью для почек при СДС противопоказано назначение гентамицина, канамицина, стрептомицина, тетрациклина, морфоциклина, олететрина.

У пострадавших с СДС нередко развивается анемия. Для лечения применяют гемотрансфузии: переливание консервированной крови 200—300 мл со сроком хранения не более 5 дней или эритроцитарной массы 200—300 мл. Наиболее эффективно прямое переливание крови.

Вфазе олигоанурии, в связи с нарушением детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек, развивается парез желудочно-кишечного тракта. При этом в желудке и кишечнике накапливается большое количество уремических метаболитов, продуктов незавершенного кишечного обмена и распада активизированной кишечной флоры, которые оказывают

355

влияние на весь организм. Эвакуация их из желудочно-кишечного тракта осуществляется постоянным дренированием желудка и его промыванием 2 % раствором натрия гидрокарбоната до 3 раз в сутки.

Для снижения катаболизма назначают анаболические гормоны.

В фазе полиурии важной задачей является своевременное восполнение потерь жидкости и электролитов.

Питание больных в основном углеводисто-жировое. Появление признаков белкового голодания служит показанием для назначения больному полноценной белковой диеты.

Показания к хирургическим методам лечения больных с СДС при оказании специализированной помощи ввиду опасности инфекционных осложнений резко ограничены. В основном операции (некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, лампасные разрезы) выполняются уже на фоне развившейся раневой инфекции, в том числе и анаэробной.

При переломах костей конечностей, сопутствующих СДС, наиболее целесообразно их шинирование при помощи тщательно отмоделированных подкладочных гипсовых лонгетных повязок. Остеосинтез стержневыми или спицевыми аппаратами внеочаговой фиксации при СДС в последнее время стараются не применять, так как при эндогенном токсикозе нагноение спиц или стержней является скорее правилом, чем исключением.

Выполнение полноценной репозиции и фиксации переломов возможно уже в стадии реконвалесценции. Тогда же проводятся операции, преследующие цели ортопедической реабилитации пациентов (артродезы, сухожильно-мышечные пересадки и др.).

Вопросы для самоконтроля

1.В промежуточной стадии СДС ведущую роль играет: а) острая почечная недостаточность; б) интоксикация; в) азотемия;

г) гнойно-некротические изменения мягких тканей.

2.СДС средней степени тяжести развивается при сдавлении: а) голени и бедра в течение 6 ч; б) голени и бедра в течение 4 ч; в) предплечья в течение 4 ч; г) голени в течение 4 ч; д) обоих бедер в течение 9 ч.

3.Непосредственно после высвобождения конечности из-под завала на нее накладывают резиновый жгут в случае:

а) сохраненных пассивных движений в суставах; б) сохраненных и активных, и пассивных движений в суставах;

в) наличия отчетливой пульсации в дистальных отделах; г) явных признаках нежизнеспособности конечности.

4.При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с СДС производится:

а) подфасциальное введение новокаина в зоне сдавления; б) проводниковая новокаиновая блокада проксимальнее сдавления; в) внутрикостная анестезия; г) паранефральная блокада.

5.При отсутствии переломов и ран пострадавшим с СДС при оказании доврачебной помощи необходимо: а) произвести эластичное бинтование конечности; б) наложить жгут проксимальнее области сдавления; в) согреть пораженную конечность; г) произвести новокаиновую блокаду; д) наложить транспортные шины.

6.При оказании квалифицированной помощи пострадавшим с СДС могут быть выполнены следующие опера-

ции:

а) некрэктомия; б) фасциотомия;