Файл: ИБ ЛОР. Рак гортани.docx

Ротоглотка

Без особенностей.

Глоточный рефлекс: сохранен.

Носоглотка

Данные задней риноскопии - свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет.

Гортаноглотка

• Язычная миндалина: без изменений.

• Валекулы: свободны.

• Задняя и боковые стенки: светло розовые, влажные.

• Грушевидные синусы: раскрываются хорошо при фонации, свободные, слизистая розовая, влажная.

Гортань

• Состояние после резекции гортани справа. Повязка сухая.

• Одышка: нет.

Уши (АД/АS)

• Ушная раковина — правильной формы, наружный слуховой проход широкий, безболезненный, костная, хрящевая часть без изменений.

• Барабанная перепонка: перламутрово-серая, опознавательные пункты выражены хорошо.

• 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ ЕГО

Рак гортани(С32)

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного обследования.

Назначена лучевая терапия.

ПЛАН ДООБСЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови 30.11.18.

Общий белок 71,6 г/л

Щелочная фосфатаза 89,0 Ед/л

Глобулины 28,60 г/л

Креатинин 94,0 мкмоль/л

Мочевина 4,3 мкмоль/л

Мочевая кислота 216,1 мкмоль/л

Глюкоза 4,90 ммоль/л

Билирубин общий 8,3 мкмоль/л

Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой 6,8 мкмоль/л

АСТ 15 Ед/л

АЛТ 25 Ед/л

2. Клинический анализ крови

	Полученные результаты	Норма для здорового человека
Эритроциты	4,17 х 10 /л	3,4 – 5,0 х 10 /л
Гемоглобин	129г/л	120 – 160г/л
Цветной показатель	1,0	0,86-1,0
Ретикулоциты	0,93	0,2 – 1,2‰
Тромбоциты	180	180 – 320 х 10 /л
Лейкоциты:	4,2 х 10 /л	3,2 – 10,2 х 10 /л
Базофилы	08%	0 - 1%
Эозинофилы	4,9%	0,5 – 5%
Палочкоядерные нейтрофилы	1%	1 – 6%
Сегментоядерные нейтрофилы	65%	47 – 72%
Моноциты	5%	3 – 11%
Лимфоциты	29%	19 – 37%
СОЭ	9мм/ч	2 – 20мм/ч
Гематокрит	39,5	36 – 42%

3. Клинический анализ мочи:

Количество мочи: 50 мл

Цвет: соломенно желтый

Прозрачность: Прозрачная

Относительная плотность 1,008

pH 6ед

Белок 0,05 г/л

Кетоновые тела- отрицательно

Билирубин- отрицательно

Глюкоза –отрицательно

Эпителий плоский- единичные

Лейкоциты- 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Соли- не обнаружены.

4. Коагулограмма 13.11.18.

АЧТВ 27,7 сек

Фибриноген по Клауссу 5,52 г/л

Тромбиновое время 18,2 сек

Активность фибринолиза 340 мин.

5. Заключение по ЭКГ.

Ритм синусовый. ЧСС 89 в мин. Отклонение ЭОС влево.

6. Заключение по эндоскопии 12.10.18.

Эзофагогастродуоденоскопия, диагностическая.

Недостаточность кардии. Эритематозная гастропатия. Единичная хроническая эрозия тела желудка. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

7. Заключение по морфологическому исследованию 23.10.18

---

1. Правая голосовая складка, пораженная опухолью – плоскоклеточный ороговевающий рак гортани с инвазивным ростом в подслизистом слое и среди серо-муцинозных желёз. Фокус положительного хирургического края резекции.

2. Край резекции справа – фрагмент фиброзно-жировой ткани и скелетных мышц, опухоли не обнаружено.

3. Край резекции слева – фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.

4. Край резекции передней комиссуры – фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.

8. Консультация онколога-оториноларинголога 11.10.18

Злокачественное новообразование гортани. Выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Заключение: С32.8 Рак гортани T2N0M0 II ст. 2 кл.гр.

Направляется на госпитализацию в отделение ВДП.

9. Консультация радиолога 26.11.18

Status localis: экзофитно-эндофитная опухоль поражает правую половину гортани. Подвижность голосовой складки ограниченая. Лимфоузлы шеи не пальпируются.

Диагноз: С32 Рак гортани справа T2N0M0 II ст. 2 кл.гр. Хирургическое лечение (17.10.2018) Показано проведение послеоперационного курса лучевой терапии.

-госпитализация в отделение ВДП.

Клинический диагноз. Обоснование.

Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Обоснование Диагноза: Выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, ранее проведенного лечения, осмотра, данных инструментальных (МРТ, Rg-графия органов грудной клетки), лабораторных методов исследования (цитология).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Папиллома гортани

Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.

Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%). Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.

2. Перихондрит

Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.

3) Туберкулез

---

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение – в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.

В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый. Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.

5. Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения. Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

План лечения

Показано проведение послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии на аппарате Терабалт на область первичного очага. РОД 2,0 Гр (1р/день, 5 дней в неделю), СОД 38 Гр.

Дневник

05.12.18

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра на трахеостому. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -17 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

Гемодинамика стабильна. АД 125/78 мм.рт.ст., пульс – 63 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка. Назначена консультация радиолога для проведения разметки.

06.12.18.

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предьявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -16 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

---

Гемодинамика стабильна. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс – 65 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка.

В процессе подготовки к лучевой терапии. На выходные остается под наблюдением дежурного мед.персонала.

09.12.18

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предьявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -16 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

Гемодинамика стабильна. АД 125/78 мм.рт.ст., пульс – 68 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка. В процессе послеоперационного курса лучевой терапии на область первичного очага.

Эпикриз

Пациент Мканян Самвел Валерикович (45 лет) болен с июля 2018. Опухоль выявлена по месту жительства. По м/ж взята биопсия: плоскоклеточный рак. Обратился в МРНЦ, стеклопрепараты пересмотрены, дообследован. На первом этапе хирургическое лечение 17.10.2018. передне-боковая резекция гортани справа, видеоассистированная.

На основании жалоб, данных анамнеза, ранее проведенного лечения, осмотра, данных инструментальных (МРТ, Rg-графия органов грудной клетки), лабораторных методов исследования (цитология).поставлен диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа.

Показано проведение послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии на аппарате Терабалт на область первичного очага. РОД 2,0 Гр (1р/день, 5 дней в неделю), СОД 38 Гр.

Список использованной литературы

1. Shabalin VN, Shatokhina SN. Autogennye ritmy i samoorganizatsiya biozhidkostey [Autogenic rhythms and self-organization of biological liquids]. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1996;122(10):364–371 (in Russian).

2. Shabalin VN, Shatokhina SN. Morfologiya biologicheskikh zhidkostey cheloveka [Morphology of human biological fluids]. Moscow: Khrizostom; 2001. 303 p. (in Russian).

3. Kokoreva SA, Zenger VG, Shatokhina SN, Shabalin VN, Sambulov VI. Prognosticheskoe znachenie tekstur ranevogo otdelyaemogo pri khirurgicheskikh otorinolaringologicheskikh vmeshatel'stvakh [Prognostic significance of textures of wound with surgical ENT procedures]. Rossiyskaya rinologiya. 2002;(1):97–8 (in Russian).

4. Pal'chun VT, Kryukov AI, Turovskiy AB, Shubin  MN, Tsygankova  VS. Disfunktsiya slukhovoy truby. Novye aspekty diagnostiki i lecheniya [Dysfunction of the auditory tube. New aspects of diagnosis and treatment]. Vestnik otorinolaringologii. 2000;(4):5–10 (in Russian).

5. Sambulov VI, Shatokhina SN, Zenger VG, Shabalin VN. Neinvazivnyy metod diagnostiki kholesteatomy srednego ukha u detey [Non-invasive method for diagnosis of cholesteatoma of the middle ear in children]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2002;5:60–3 (in Russian).

---

6. Sambulov VI, Shatokhina SN, Zenger VG, Shabalin  VN. Sposob diagnostiki kholesteatomy srednego ukha [Method for the diagnosis of cholesteatoma of the middle ear]. Russian Federation patent 2142636. 1999 December 10 (in Russian).

7. Tarakanova AG, Shatokhina SN, Shabalin VN. Sposob opredeleniya pokazaniy k  tonzillektomii pri khronicheskom tonzillite [The method of determination of indications to tonsillectomy in chronic tonsillitis]. Russian Federation patent 2394243. 2010 July 10 (in Russian).

8. Shatokhina SN, Svistushkin VM, Shirokaya AV, Zakharova  NM. Sposob opredeleniya taktiki preventivnoy terapii glyukokortikosteroidami u bol'nykh polipoznym rinosinusitom [Method of determining tactics of preventive therapy of corticosteroids in patients with polipous rhinosinusitis]. Russian Federation patent 2479844. 2013 April 20 (in Russian).

9. Shirokaya AV, Svistushkin VM, Shatokhina SN, Shabalin VN. Otsenka effektivnosti lecheniya bol'nykh polipoznym rinosinusitom i prognoz ego techeniya [Evaluation of the efficiency of treatment of patients with polypous rhinosinusitis and forecast for disease course]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2013;63(2):96–104 (in Russian).

10. Shatokhina SN, Zakharova NM, Svistushkin VM. Znachenie novoy diagnosticheskoy tekhnologii v prognozirovanii retsidiva polipoznogo rinosinusita [Importance of the new diagnostic technology for prediction of polypous rhinosinusitis recidivation]. Meditsinskiy vestnik MVD. 2012;56(1):42–5 (in Russian).

---