Файл: Лекция 10. ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА.doc

Лекция №10

Вторичный период сифилиса

Лекция №10

Вторичный период сифилиса

Вторичный Lues начинается через 9-12 недель от момента внедрения бледной трепонемы или спустя 6-8 недель от момента появления первичной сифиломы вследствие генерализации инфекции, когда КСР крови становятся резко положительными почти у 98-100% больных. Продолжается от 2 до 5 лет, подразделяется на:

вторичный свежий (Lues II recens);

вторичный скрытый (Lues II latens);

вторичный рецидивный (Lues II recidiva) периоды.

При Lues II recens: сохраняется первичная сифилома (твердый шанкр) или ее остатки, регионарный склераденит, который отличается более крупными размерами и выраженной плотностью. Иногда могут быть полиаденит и другие симптомы спирохетемии: озноб, лихорадка, головные боли, боли в суставах, усиливающиеся в ночное время.

Морфологические проявления на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды) разнообразны. Наиболее часто проявляются розеолы (пятнистый сифилид) и папулы (папулезный сифилид), реже – пустулы, везикулы, сифилитическая плешивость и лейкодерма (пигментный сифилид).

Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов:

1. имеют не остро воспалительный характер поражения, вследствие этого они застойной окраски розовато-ливидного или буровато-красного цвета;

2. отсутствие субъективных ощущений (чувства зуда и жжения);

3. склонность к группировке;

4. отсутствие тенденции к периферическому росту;

5. высокая контагиозность;

6. склонность к рецидивам;

7. положительная реакция «воспламенения» при начале специфического противосифилитического лечения: в результате обильного распада бледных трепонем и освобождения большого количества антигенных субстанций и эндоксина увеличиваются яркость и количество эффлюресценций, что сопровождается повышением температуры тела до 39-40 градусов, ознобом, недомоганием и другими проявлениями обострения процесса. Такая реакция обострения, «воспламенения» или реакция Лукашевича-Яриша-Герксгеймера, более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных Lues II recens. При Lues II recidiva явления обострения менее выражены и наблюдаются у 70% больных;

8. Реакция Вассермана и осадочные реакции в сыворотке крови у больных Lues II recens бывают положительными в 99,8% наблюдений; у больных с Lues II recidiva – в 98,2% и у больных Lues II latens – в 95% наблюдений. Лишь у единичных больных со злокачественным течением Lues II наблюдается « – » КСР, особенно при недостаточности гуморального и клеточного иммунитета.

Сифилитическая розеола или пятнистый сифилид – не островоспалительное сосудистое пятно размером с чечевицу или ноготь мизинца, правильных округлых очертаний с четкими границами, появляются примерно на 10–й неделе после заражения. В первые дни существования розеолы имеют насыщенно розовый или розовато-красный цвет, а затем приобретает ливидный или буроватый оттенок.

Сифилитическая розеола не имеет периферического роста, не шелушится и не сопровождается зудом. Наиболее частая локализация – боковые поверхности туловища, грудь, спина, реже – шея, кожа конечностей.

Клинические разновидности сифилитической розеолы:

– уртикарная (быстро проходящая);

– элевирующая (стойко возвышающаяся);

• зернистая (с мелкопапулезным дном);

• сливная;

• геморрагическая.

При надавливании стеклом розеола исчезает и после снятия стекла вновь появляется.

Просуществовав 3-4 недели, розеолы, постепенно изменяясь в оттенках, бесследно исчезают. Из-за отсутствия субъективных ощущений больные часто не замечают подобных высыпаний.

Рецидивная розеола отличается от свежей меньшим количеством, большим размером, более бледной окраской с наклонностью к группировке с образованием колец, дуг, гирлянд.

.Патогистология розеолы характеризуются расширением поверхностных сосудов сосочкового слоя, пролиферацией эндотелия и незначительным периваскулярным клеточным инфильтратом, состоящим из небольшого количества плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов.

Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы проводится со следующими заболеваниями и изменениями кожи и основана на ее не остро воспалительном характере.

1. Отрубевидный лишай.

2. Розовый лишай Жибера.

3. Аллерготоксидермии.

4. Брюшной и сыпной тифы.

5. Пятна от укусов вшей.

6. Мраморность кожи.

1. Пятнистые эффлоресценции отрубевидного лишая также неостро воспалительны, однако, они исчезают при надавливании, шелушатся при поскабливании (симптом Бенье), чаще имеют желтовато-коричневый и коричневый цвет. Смазывание раствором йода сопровождается более интенсивным их окрашиванием за счет пропитывания рыхло расположенных чешуек (проба Бальцера).

2. Для розового лишая Жибера характерны остро воспалительные пятна с центральным шелушением (наподобие медальона), овальных очертаний, располагающиеся по линиям Лангера с наличием материнского и дочерних элементов.

3. Токсико-аллергические дерматиты, или аллерготоксикодермии, протекают с выраженным остро воспалительным компонентом и четким полиморфизмом высыпаний – сливные эритематозно-отечные пятна, экссудативные папулы, везикулы, пузыри. Диагноз подтверждается анамнестическими данными (связь высыпаний с приемом лекарств, пищевой интоксикацией).

4. Розеолёзные пятна при сыпном и брюшном тифе остро воспалительные, часто с геморрагическими проявлениями, локализуются в основном на сгибательных поверхностях верхних конечностей и на животе и всегда сопровождаются тяжелыми общими расстройствами с лихорадочным состоянием, желудочно-кишечными симптомами.

5. Пятна на месте укуса вшей синевато-бурой или буровато-коричневой окраски. Локализация этих пятен в местах обитания лобковых вшей, выраженный зуд способствуют установлению правильного диагноза.

6. Более сложно отдифференцировать мраморность кожи, которая представляет собой расширение поверхностных кожных капилляров, похожих на рассеянные элементы розеолы. Однако при тщательном осмотре можно установить, что при «мраморной» коже имеют место участки нормально окрашенной кожи, округленной сеткой расширенных капилляров, а при розеоле – наоборот, розово-красные пятна окружены участками нормальной кожи. При «мраморности» отсутствует специфический полиаденит; при растирании рукой пятнистый мраморный рисунок исчезает, а при охлаждении тела – усиливается.

Сосудистый характер розеолы подтверждается положительной пробой Синельникова: введение внутривенно 3-5 мл 0,5% раствора никотиновой кислоты усиливает розовую окраску розеолы.

Папулёзный сифилид, наряду с розеолами, у больных с Lues II .наблюдается часто. Узелки также не остро воспалительного характера, правильно округлых или овальных очертаний, плотно эластической консистенции, медно-красного или буровато-розового цвета. В период разрешения в центре папулы наблюдается незначительное шелушение, а в дальнейшем по периферии образуется своеобразный венчик из чешуек (воротничок Биэтта). Папулы разрешаются большей частью бесследно, лишь иногда возможно образование пигментации.

Клинические разновидности папулезных сифилидов:

• милиарные или лихеноидные;

• лентикулярные или чечевицеобразные;

• нуммулярные или монетовидные;

• вегетирующие (широкие кондиломы);

• кокардные;

• коримбиформные;

• мокнущие или эрозивные;

• псориазиформные.

Милиарные или лихеноидные папулы имеют размеры от макового зерна до булавочной головки или просяного зерна, розовато-ливидный цвет, иногда фолликулярный характер. Лентикулярные или чечевицеобразные сифилиды – округлых очертаний, плоской формы, медно-красной или буровато-красной окраски, обычно располагаются в области лба, на коже туловища, ладоней и подошв. Нуммулярные (монетовидные) папулы характеризуются более выраженной инфильтрацией, застойно-буроватым оттенком. При расположении милиарных и лентикулярных папул вокруг нумуллярной формируется кокардный сифилид; при хаотичном расположении мелких папул вокруг нуммулярной – коримбиформный сифилид или «bomben – syphilis», напоминающий след от разорвавшейся бомбы (в центре – воронка, вокруг – осколки).

В некоторых случаях лентикулярные и нуммулярные папулы сопровождаются значительным шелушением, особенно при локализации в области волосистой части головы (псориазиформный сифилид).

Для Lues II recidiva более свойственны, кроме нуммулярных, эрозивные и вегетирующие папулы (широкие кондиломы), располагающиеся в области заднего прохода и наружных половых органов, на слизистой оболочке рта. Они часто мацерированы вследствие влажной среды и трения. Эти сифилиды чрезвычайно контагиозны, так как на их поверхности находится большое число бледных трепонем.

При надавливании на папулу тупым зондом возможна болезненность – проба Ядассона.

Дифференциальная диагностика папулезных сифилидов проводится со следующими заболеваниями.

1. Милиарные папулы дифференцируют с милиарным туберкулезом кожи, лишаем золотушных, блестящим лишаем. При сифилисе папулы буровато-розового цвета, плотно эластической консистенцией, наличие положительных серореакций. Бугорки туберкулезной природы величиной с мелкую горошину, тестоватой консистенции с центральным очагом некроза; положительны симптомы «пуговчатого зонда» и яблочного желе.

2. Лентикулярные и нуммулярные папулы дифференцируют с высыпаниями красного плоского лишая, псориаза и лихеноидного парапсориаза. Красный плоский лишай характеризуется папулами полигональных очертаний, плоской формы с гладкой поверхностью, наличием центрального западения, восковидным блеском, положительным симптомом Уикхема при смазывании их растительным маслом. Наиболее сложно отличить псориазиформный сифилид от псориатических высыпаний, т.к. вследствие паракератоза и акантоза можно иногда получить 3 характерных для псориаза феномена, однако специфическая плотность, присутствие других сифилидов и положительные серореакции подтверждают диагноз.

3. Ладонно-подошвенные сифилиды следует дифференцировать с эпидермофитией стоп (помогает постановке диагноза бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала), роговой экземой (имеют место глубокие болезненные кровоточащие трещины, данные анамнеза), кольцевидной гранулёмой, красным плоским лишаем, многоформной экссудативной эритемой (в клинической картине – пятна синюшного цвета с пузырьком и пупковидным вдавлением в центре, данные анамнеза).

4. Мокнущие папулы и широкие кондиломы в заднепроходной и мочеполовой области и крупных складках следует дифференцировать с остро-конечными кондиломами. Для последних характерны ворсинчатые папиломатозные выросты наподобие гребня петуха на узкой ножке или разрастания по типу цветной капусты. Широкие кондиломы представляют собой разросшиеся гипертрофированные сифилиды, стоящие на плотном широком основании с глубоким инфильтратом, покрытые беловатым налетом разбухшего рогового слоя, в серозной жидкости которых обнаруживают множество бледных трепонем.

Везикулезный сифилид – редкая разновидность Lues II. На коже туловища и конечностей появляются резко очерченные папулы медно-красного цвета, на вершине их отмечаются пузырьки с серозным содержимым, вскрывающиеся через некоторое время с образованием эрозий. Ссыхаясь, жидкость превращается в корочки, на месте которых после их отторжения остаются пятна.

Дифференцировать везикулёзный сифилид необходимо с красным плоским лишаем, парапсориазом, чешуйчатым лишаем, фолликулитом, контагиозным моллюском, остроконечными кондиломами, геморроем, мягким шанкром, пузырчаткой, эпидермофитией.

Пустулёзные сифилиды встречаются при Lues II в 3,7 %. Пустулёзные сифилиды подразделяют на поверхностные и глубокие.

Поверхностные пустулезные сифилиды:

• импетигинозный;

• угревидный (акнеформный);

• оспенновидный (варилиоформный).

Глубокие пустулёзные сифилиды:

• сифилитическая эктима;

• сифилитическая рупия.

1. Импетигинозный сифилид характеризуется нефолликулярными поверхностными пустулами, расположенными на уплотненном основании и окруженными плотным инфильтрированным валиком медно-красного или буро-красного цвета. Существование инфильтрированного дна пустулы, выступающего в виде заметного бордюра, дало основание Картамышеву А.И. (1954) полагать, что импетигинозный сифилид формируется на возникающих первоначально папулах, которые в центре некротизируются с образованием гноя.

2. Угревидные сифилиды локализуются в устье сальных желез и волосяных фолликулов. В отличие от обычных угревидных пустул они расположены на инфильтрованном основании и окружены плотной красно-бурой каймой.

Дифференциальная диагностика проводится с вульгарными угрями. Вульгарные угри возникают у лиц с выраженными явлениями жирной себореи, и потому у них в отличие от больных сифилисом будут иметь место расширенные устья фолликулитов, обильное сальное отделяемое, множественные комедоны. Разрешение сифилитических угрей происходит с образованием рубцов.

3. Оспенновидный сифилид характеризуется нефолликулярной пустулой, имеющей центральное западение. Наличие плотного инфильтрата, на котором она расположена, выступающего в окружности, дает основание для постановки диагноза сифилиса.

Дифференциальная диагностика проводится с ветряной или натуральной оспой. Помогает постановке диагноза сифилис более частая локализация пустул в области лица и сгибательных поверхностей конечностей, отсутствие фигур слияния, наличие других разновидностей сифилидов, положительные бактериоскопические и серологические данные.

Эктима возникает не ранее 5-6 месяцев от момента заражения, чаще на передней поверхности голеней, лице. Рупия возникает на 2-3 году заболевания.

Глубокие пустулёзные сифилиды – сифилитическая эктима и рупия отличаются глубоким некротическим распадом, распространяющимся по периферии вглубь. Возникающие язвы имеют плотные обрывистые края, инфильтрированное дно и обычно покрыты плотно сидящими гнойно-некротическими корками. Особенно интенсивное образование слоистых массивных корок происходит при рупии, что и послужило её названию (рупия-монета). У рупии можно обнаружить 3 зоны: центральная – корка, напоминает раковину устрицы, высотой до 2 см, за ней – зона изъязвления, затем – валик инфильтрата. Заживление эктим и рупий происходит с образованием рубцов.

Дифференциальный диагноз с глубоких сифилидов проводится с пиококковой эктимой, базируется на наличии выраженного инфильтрата в основании и вокруг пустул, на полиморфизме, свойственном сифилитической инфекции, на бактериоскопических и серологических данных.