Файл: Лекция 10. ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА.doc

Пустулезные сифилиды как поверхностные, так и глубокие свидетельствуют о тяжелом, злокачественном течении сифилиса. Их появление часто сопровождается изменением общего самочувствия: лихорадочным состоянием, болями в мышцах, суставах. КСР у таких больных иногда бывает отрицательным из-за состояния анергии, но при этом глубоко в тканях обнаруживается небольшое число бледных трепонем, в крови больных чётко выявляются иммунофлюоресцирующие антитела и иммобилизины (РИФ и РИБТ «+»).

Пустулёзные сифилиды Lues II recens отличаются от Lues II recidiva. Для Lues II recens более характерны поверхностные эффлюоресценции типа сифилитического импетиго, поверхностного угревидного или оспенновидного (варилиоформного) сифилидов. Глубокие угревидные высыпания, сифилиды типа эктимы или рупии, более характерны для Lues II recidiva.

Сифилитическая плешивость и пигментный сифилид. Патогенез этих проявлений недостаточно выяснен. А.И. Картамышев (1954) и К.Р. Аствацатуров (1971) полагают, что значительная роль в патогенезе сифилитической плешивости и пигментного сифилида принадлежит неврогенному компоненту вследствие сифилитического инфицирования ЦНС и изменения трофики.

Сифилитическая плешивость. Имеют место 3 клинические формы сифилитического облысения: мелкоочаговое, диффузное и смешанное с локализацией на волосистой части головы, бровях, ресницах, в лобковой и подмышечной зонах.

Мелкоочаговое облысение характеризуется участками выпадения волос размером от булавочной головки до однокопеечной монеты, располагающимися среди волос, имеющих обычную густоту, и поэтому волосы на голове напоминают мех, поврежденный молью. Чаще обнаруживаются диффузное поредение волос по всей волосистой части головы, не сопровождающееся воспалительными явлениями и субъективными ощущениями. Очаговое поредение бровей, напоминающее проявления гипотиреоидизма, называется симптомом Дарье, а выпадение ресниц с последующим неравномерным их отрастанием описывается как симптом Пинкуса.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что все формы специфического облысения отличаются отсутствием воспалительного процесса, обломанных волос, шелушения. Дифференцируют с микроспорией, трихофитией, фавусом, себореей, гнездной алопецией, дискоидной красной волчанкой.

При себорейном поредении волос имеет место нарушение салоотделения с характерной локализацией – теменная область. При гнездном облысении клиническая симптоматика характеризуется сглаженностью фолликулов в местах отсутствия волос (симптом биллиардного шара), иногда явлениями поверхностной атрофии. Для микроспории, трихофитии, фавуса характерны анализы и посевы на грибы, люминесцентная диагностика; для дискоидной красной волчанки – триада симптомов: эритема, фолликулярный гиперкератоз, рубцовая атрофия кожи. Серологическое обследование обязательно при дифференциальной диагностике любой формы облысения, ибо четкость клинической картины не всегда бывает достаточно определенной.

Пигментный сифилид проявляется светлыми участками на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Так как этим изменениям не предшествуют никакие высыпные элементы, сифилитическая лейкодерма называется первичной, и её не сопровождают воспалительные изменения и шелушение. Более частой локализацией пигментного сифилида являются боковые поверхности шеи, иногда передняя поверхность груди, подмышечная область, верхние конечности. В зависимости от очертаний, величины белых пятен, зоны гиперпигментации вокруг них, различают пятнистую, сетчатую и мраморную лейкодерму.

Пятнистая лейкодерма характеризуется нерезко ограниченными светлыми пятнами, отделенными друг от друга значительными гиперпигментированными участками.

Сетчатая лейкодерма представлена белыми пятнами, сливающимися между собой и окаймленными четкими прослойками гиперпигментированных ободков.

Мраморная лейкодерма менее заметна, так как участки белых пятен слабее выделяются на фоне мало окрашенных желтовато-бурых продольных очагов.

Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермы с:

1) отрубевидным лишаем, при котором явное или скрытое шелушение выявляется при поскабливании (симптом Бенье) или при смазывании спиртовым раствором йода;

2) вторичной лейкодермой, или постпаразитарной ахромией, возникающей на месте отрубевидного лишая после облучения УФО или после солнечного облучения. В этих случаях данные анамнеза, наличие по периферии остатков отрубевидного лишая, данные серологических реакций дают правильную ориентировку в постановке диагноза;

3) вторичной лейкодермой после псориатических и экзематозных высыпаний. Исключается на основании анамнестических сведений, обнаружения основных высыпаний на каком-нибудь участке кожного покрова и результатов серологических исследований.

4) витилиго, характеризующемся появлением пятен депигментации на видимо здоровой коже. Поможет правильной диагностике серодиагностика.

Общим свойством сифилитической плешивости и сифилитической лейкодермы является их преимущественное возникновение в Lues II recidiva, (на 5-6 месяце от момента заражения), чаще у женщин, и довольно частое сочетание их друг с другом. У таких больных чаще развивается поражение нервной системы. Исчезает лейкодерма через год, а иногда и позднее несмотря на полноценно проводимое лечение.

Вторичные сифилиды слизистой полости рта.

Принимая во внимание особенность сифилитической инфекции более интенсивно поражать место травмы, следует отметить значительную распространенность вторичных проявлений на слизистых оболочках рта, зева, миндалин, гортани. Для них характерны общие свойства, характерные для сифилидов кожи. Эти поражения очень заразны и могут быть иногда единственным проявлением Lues, подвержены рецидивирующему течению в соответствии с периодами Lues II. Вторичные сифилиды слизистых оболочек подразделяют на пятнистые, папулёзные и пустулёзные.

Из-за естественной розовой окраски слизистых оболочек пятнистые сифилиды на них бывают трудно различимы. Однако при достаточном внимании и опыте можно все же обнаружить пятна размером с 1-2-копеечную монету, округлых или овальных очертаний, с более ливидной или розовато-синюшной окраской, чем окружающий фон. Границы элементов чёткие и хорошо контурированные. Розеолёзные пятна на слизистых оболочках часто сливаются и образуют очаги с поликлиническими очертаниями, выступающие края которых имеют более насыщенную винно-красную окраску. Розеолёзные сифилиды локализуются в основном в области зева, мягкого и твердого неба, дужек неба, не имеющих четких границ

Папулёзные вторичные сифилиды обнаруживают более часто. Им свойственны незначительная инфильтрация, менее четкие, чем у лентикулярных папул по коже, границы, насыщенный винно-красный цвет и опалово-белесоватый налет из остатков мацерированного эпителия. Папулёзная ангина, папулы на языке, деснах, щеках, на красной кайме губ, в углах рта могут быть единственным проявлением сифилиса. Эрозивные высыпания имеют четкие валикообразные приподнятые края, винно-красный насышенный бордюр по периферии, и серовато-опаловый налет в центре. Подобного рода папулёзные и эрозивные эффлоресценции наблюдаются и в области половых органов, и вокруг заднего прохода. Под влиянием трения, мацерации и раздражения выделениями экскрементами поверхность элементов пролиферирует с образованием гипертрофированных папул – широких кондилом. Вследствие постоянной травмы при дефекации возможны значительные болевые ощущения, осложнения вторичной инфекцией. При локализации папул в области небных дужек формируется сифилитическая ангина.

Пустулёзные сифилиды слизистых оболочек наблюдается чрезвычайно редко. Они являются симптомом недоброкачественного течения болезни. Возникают быстро изъявляющиеся инфильтрированные сифилиды, локализующиеся в области зева, твердого неба, на миндалинах, в носоглотке, на наружных половых органах. Язвенная поверхность сифилидов имеет округлые или овальные очертания с плотно инфильтрированными краями, отвесными или подрытыми, переходящими в дно, покрытое гнойно-некротическим налетом. Сопровождать сифилиды могут болезненные ощущения и лихорадочное состояние, что затрудняет диагностику. Разрешение пустулезных сифилидов происходит с глубоким рубцеванием, деформирующим рельеф слизистой оболочки.

Папулёзные и пустулёзные поражения слизистой оболочки гортани, носоглотки могут привести к изменению фонации и тембра голоса. Сиплый голос, или сифилитическая дисфония может быть моносимптомом сифилитической инфекции. Специфические риниты и трахеиты в настоящее время проявляются лишь катаральными явлениями. Сифилитический ринит обращает на себя внимание редко, т. к. небольшое увеличение слизистого отделяемого, легкое затруднение дыхания из-за отечности и скопления корок часто трактуются как простудные или гриппозные явления. Сифилитический трахеит выражается легким першением, иногда покашливанием, и также редко распознается как специфический.

Дифференциальная диагностика вторичных сифилидов слизистой полости рта проводится с:

1 – дифтерией зева. Однако медленное развитие сифилитической ангины, отсутствие болей при глотании, гнойных пробок и налетов, и выраженных расстройств общего состояния, наличие других симптомов сифилиса, положительные серологические реакции крови дают возможность правильной постановки диагноза.

2 – афтозным стоматитом. Афтозные язвочки обычно поверхностного характера, имеют четкие края, яркий красный ободок и желтоватого цвета дно, очень болезненны;

3 – поражением слизистой оболочки при красной волчанке, при которой обнаруживаются LE – клетки, помогает люминисцентная диагностика;

4 – поражением слизистой оболочки при пузырчатке и пемфигоиде, при которых помогают постановке диагноза иммунофлюоресцентные методы исследования и наличие акантолитических клеток;

5 – стрептококковым импетиго – заедами, где не обнаруживается специфического уплотнения краев эрозий, свойственного сифилису.

Поражение костей и суставов при вторичном периоде сифилиса

Поражение костей и суставов при Lues II подтверждает системное течение инфекционного процесса. В результате проникновения бледных трепонем и сенсибилизации к ним в костях и суставах возникают воспалительные специфические изменения с доброкачественным течением.

В костях по типу периостита или остиопериостита с болями, усиливающимися ночью или днем в состоянии покоя. В отличие от ревматических или ревматоидных заболеваний усиления ощущения боли при движениях не наблюдается. Периоститы и остеопериоститы характеризуются ограниченными, плотными, болезненными, отечно инфильтрированными очагами с неизмененной кожей в области длинных трубчатых костей (голени, бедра, плечи, предплечья) или костей черепа. Возможно и асимтомное течение сифилитического периостита и остеопериостита, определяемых только рентгенологически.

Поражение суставов обнаруживается редко либо по типу артралгии, либо по типу острого или подострого гидартроза как в крупных, так и в мелких суставах и чаще протекает как моноартрит. Ночные боли, положительные серореакции в крови и суставной жидкости, эффективность противосифилитического лечения подтверждают диагноз сифилиса.

Поражение нервной системы при вторичном течении сифилиса

Происходит при нарушении состояния гематоэнцефалического барьера и проникновении бледной трепонемы в спинномозговую жидкость с формированием патологических изменений в нервной системе.

Нейросифилис вторичного периода обусловлен поражением оболочек и сосудов мозга. Все ранние проявления сифилиса нервной системы вначале возникают в мягких мозговых оболочках, т. е. проявляются симптомами менингита, а затем развивается сосудистая патология. В связи с этим выделяют асимптомный менингит и ранний менинговаскулярный сифилис. Течение процесса, как правило, доброкачественное, с полным разрешением всех проявлений после полноценного лечения.

Поражение внутренних органов при вторичном периоде сифилиса

При Lues II могут наблюдаться различные висцеропатии. Наиболее тяжелым является гепатит. Тяжелым заболеванием является специфическая патология почек, которую подразделяют на доброкачественную сифилитическую альбуминурию, сифилитический липоидный нефроз и сифилитический нефрит. Сердечно-сосудистая система может поражаться в виде миокардита, не имеющего каких-либо специфических черт, характерных для сифилиса. Поражение желудка проявляется потерей аппетита, рвотой, снижением кислотности желудочного сока.

Серодиагностика вторичного периода сифилиса

При Lues II recens резко положительный результат по всем стандартным серологическим реакциям наблюдается почти в 100% наблюдений; Титр реагинов наиболее высок (1:160; 1:240; 1:320), РИФ 4+; РИБТ дает положительный результат более чем у половины больных, однако процент иммобилизации трепонем невысок (40-60%)

При Lues II recidiva положительный результат по стандартным серологическим реакциям отмечается в 96-98% наблюдений (отрицательные результаты могут наблюдаться при моносимптомном рецидивном Lues II и у истощенных больных), титр реагинов имеет тенденцию к снижению (1:60; 1:80). РИБТ имеет положительный результат у 85-90% больных при выраженной степени иммобилизации (80-90-100%). РИФ +3, +4.

Диагноз вторичного периода сифилиса:

Lues II recens (recidiva)

Или

Syphilis secundaria recens (recidiva)

с обязательным указанием всех клинических проявлений заболевания.