ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 15.07.2019
Просмотров: 950
Скачиваний: 2
В залежності від етапів операції вони бувають одномоментні – апендектомія, холецистектомія, коли всі етапи ідуть один за одним і багатомоментні: двохмоментні- при аденомі простати (перший етап – накладання нориці сечового міхура і через деякий час другий етап – видалення аденоми); трьохмоментні – наприклад, в травматології, косметичній хірургії.
З розвитком загального знеболення та інтенсивної терапії все частіше в хірургії виконуються дві і більше операції одночасно – так званні симультанні операції. Наприклад, при виразці шлунку і хронічному калькульозному холециститі - резекція шлунку і холецистектомія. При аденомі простати і грижі пахового кільця – видалення аденоми передміхурової залози і герніотомія з пластикою грижових воріт.
Існують також пробні операції – це операції, під час яких виявляється, що радикальна операція неможлива. Особливо часто це зустрічається в онкології, коли із-за проростання пухлини в сусідні органи хірург стає безсильним перед захворюванням.
Існують такі випадки, коли останнім методом для діагностики захворювання є операція. Такі операції називаються діагностичними.
Розрізняють також типові і атипові операції.
Типові операції виконуються по чітко розробленим схемам, методикам оперативного втручання. Атипові операції виникають у випадку незвичності патологічного процесу, який привів до оперативного втручання. Сюди належать важкі травматичні пошкодження, вогнепальні рани. В цих випадках операція може відбуватися на декількох органах: судинах, кістках, суглобах, порожнистих органах.
Розрізняють також кровні і безкровні операції (репозиція кісткових уламків, поворот плоду на ніжці).
З розвитком хірургічної техніки виділяють ряд спеціальних операцій:
-
мікрохірургічні – операції виконуються при збільшенні від 3 до 40 разів за допомогою мікроскопу – судинна хірургія, офтальмологія, ортопедія, нейрохірургія;
-
ендоскопічні – з використанням ендоскопічних пристроїв – видалення поліпів шлунку, сечового міхура, видалення каменів з холедоху, сторонні тіла. Сюди належать і лапароскопічні операції;
-
ендоваскулярні – закриті внутрішньосудинні операції, які виконуються під рентгенологічним контролем.
Хірургічна операція складається із основних етапів:
-
хірургічний доступ;
-
основний етап операції (хірургічний прийом);
-
зашивання рани.
Основні вимоги до операційного доступу:
-
мінімальна травматизація;
-
забезпечення хорошого огляду патологічного процесу і умов виконання хірургічного прийому.
Для всіх типових операцій розробленні відповідні хірургічні доступи, а при нетипових - хірург керується вищевказаними критеріями.
Закінчення основного етапу операції включає в себе ретельний контроль зупинки кровотечі – гемостаз.
Заключний етап операції – зашивання рани. Воно повинно виконуватися ретельно, щоб не розв’язалися лігатури і не розійшлися краї рани.
При виконанні всіх етапів операції основна умова – це бережливе ставлення до тканин, недопустиме грубе стиснення тканин інструментами, перерозтягнення, надриви тканин. Ці моменти важливі для профілактики ускладнень, про які буде йти мова пізніше.
Головним завданням під час операції є попередження інфікування рани, тобто дотримання правил асептики і спеціальних мір під час операції.
Все починається з обробки операційного поля, яка проводиться після введення хворого в наркоз або перед місцевим знеболенням.
Після попереднього миття шкіри розчином нашатирного спирту, медичним ефіром операційне поле обробляють за методикою Гроссіха-Філончикова або іншим способом. Місце хірургічного доступу ізолюють операційними стерильними простирадлами. Після цього ізольована ділянка шкіри обробляється спиртовим розчином йодонату або хлоргексидину.
У випадку, коли є джерело можливого забруднення рани – кишкова нориця, гангрена кінцівки - його попередньо ізолюють.
Під час операції кожен з її учасників повинен чітко знати свої обов’язки. Розпорядження хірурга всі виконують без вагань.
Після виконання доступу краї і стінки рани закривають стерильними серветками для попередження інфікування рани.
Після виконання основного етапу операції видаляють всі серветки, змінюють інструменти, обробляють шкіру р-ном йодонату і потім накладають шви на рану. Операційна рана повинна бути зашита, щоб в ній не залишалось кишень, замкнутих порожнин; краї рани повинні бути добре співставленні, без натягу.
Післяопераційний період – це період з моменту закінчення операції до видужання хворого або переводу його на інвалідність.
В післяопераційному періоді розрізнюють 3 періоди: ранній (з моменту закінчення операції до 4-5 дня після неї), пізній (з 6-7 дня після операції до виписки хворого із лікарні), віддалений (з часу виписки з лікарні до відновлення працездатності).
Розрізняють нормальний перебіг післяопераційного періоду, коли відсутні важкі порушення функцій органів та систем, і ускладнений, коли реакція на оперативну травму різко виражена і розвиваються значні функціональні порушення.
Хірургічна операція і наркоз призводять до патофізіологічних змін в організмі хворого, що носять загальний характер і є відповіддю на операційну травму. Організм мобілізує систему захисних факторів і компенсаторних реакцій, направлених на усунення наслідків операційної травми і відновлення гомеостазу. Під дією операції не виникає новий вид обміну речовин, а міняється інтенсивність окремих процесів – порушується відповідність катаболізму і анаболізму.
В післяопераційному періоді розрізняють три фази: катаболічну, зворотного розвитку, анаболічну.
Катаболічна фаза триває 3-7 діб. Вона більш виражена у хворих із важкими захворюваннями, що перенесли важкі оперативні втручання. Катаболічну фазу суттєво подовжують післяопераційні ускладнення. В подовженні тривалості катаболічної фази грають роль кровотеча, що продовжується, приєднання гнійно-запальних ускладнень, гіповолемія, зміни водно-електролітного і білкового балансів, порушення у веденні післяопераційного періоду (некупований біль, неповноцінне і незбалансоване парентеральне харчування, гіповентиляція легенів).
Клінічними проявами катаболічної фази з боку нервової системи є: загальмованість, сонливість. Починаючи з другої доби після операції, по мірі припинення дії наркотичних засобів і появі болю, можливі прояви збудження або пригнічення, нестійкої психічної діяльності. Порушення психічної діяльності можуть бути зумовлені приєднанням ускладнень, що посилюють гіпоксію, порушення водно-електролітного балансу. З боку серцево-судинної системи – блідість шкіри, прискорення пульсу, помірне підвищення артеріального тиску. З боку дихальної системи – збільшення частоти дихання, зменшення глибини дихання, поверхневе дихання може бути зумовленим болем, високим стоянням діафрагми, розвитком парезу кишечнику. З боку печінки та нирок – наростання диспротеінемії, зниження синтезу ферментів, зменшення діурезу.
Фаза зворотного розвитку триває 4-6 днів. Вона наступає при неускладненому перебігу післяопераційного періоду. Характеризується нормалізацією білкового обміну, посиленим синтезом білків, глікогену, жирів, зниженням виділення іонів калію з сечею, відновленням водно-електролітного обміну, превалюванням парасимпатичної нервової системи.
Клінічними проявами цієї фази є: зменшенню болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту, підвищення активності хворого, нормалізація забарвлення шкіри, поглиблення дихання, зменшення частоти дихання, нормалізація частоти серцевих скорочень, відновлення функції шлунково-кишкового тракту – відновлення перистальтики, відхід газів.
Анаболічна фаза характеризується посиленим синтезом білка, глікогену, жирів, що були втрачені під час операції і в катаболічній фазі післяопераційного періоду. В цій фазі відбувається подальша активація парасимпатичної нервової системи і підвищення активності анаболічних процесів. Вона триває 2-5 тижнів.
Клінічні ознаки характеризують анаболічну фазу як період видужання, відновлення функцій серцево-судинної, дихальної, видільної систем, органів травлення, нервової системи. Покращується самопочуття і стан хворого, підвищується апетит, нормалізується частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, відновлюється діяльність травного тракту: пасаж їжі, процеси всмоктування в кишечнику, поява самостійного стільця.
Тривалість анаболічної фази залежить від важкості операції, вихідного стану хворого, виразності і тривалості катаболічної фази.
Після оперативного втручання хворі повертаються у хірургічне відділення або у палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворим, проведення відповідної інтенсивної терапії і надання екстреної допомоги, якщо в цьому виникає потреба. Хворому проводять постійний моніторинг за станом вітальних функцій, за показниками гомеостазу.
Під час спостереження за хворим потрібно орієнтуватись на критичні показники діяльності органів та систем, які повинні служити основою для вияснення причини погіршення стану хворого і надання невідкладної допомоги.
-
Стан серцево-судинної системи: частота пульсу більш ніж 120 уд/хв, зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження або підвищення центрального венозного тиску.
-
Стан дихальної системи: частота дихання більше ніж 28 за 1 хвилину, відсутність дихальних шумів над ділянками легень.
-
Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроцианоз, холодний липкий піт.
-
Стан видільної системи: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 10 мл/год), відсутність сечовиділення (анурія).
-
Стан органів шлунково-кишкового тракту: різке напруження м’язів передньої черевної стінки, чорний кал, присутність крові в калі, виражене здуття живота, відсутність виходу газів, відсутність перистальтики.
-
Стан центральної нервової системи: втрата свідомості, марення, галюцинації, збудження, загальмований стан.
-
Стан післяопераційної рани: виражене промокання пов’язки кров’ю, розходження країв рани, виходження органів черевної порожнини в рану (евентерація), рясне промокання пов’язки гноєм, кишковим вмістом.
V. Орієнтовна основа дії
Попередня підготовка операційного поля.
Напередодні операції хворому роблять гоління волосся в ділянці майбутнього операційного поля сухим методом. Після гоління лезо та станок для гоління знезаражують відповідним антисептиком, лезо утилізують. Хворий отримує гігієнічну ванну або душ, потім йому замінюють натільну і постільну білизну.
При наявності рани підготовка операційного поля відбувається наступним чином. Пов’язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, а шкіру навколо рани протирають бензином або ефіром і голять волосся сухим методом. Всі рухи – протирання шкіри, гоління волосся – повинні проводитись в напрямку від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після гоління волосся серветку знімають, шкіру навколо рани змащують антисептичним розчином (бетадин, йодобак, йодонат, спиртовий розчин хлоргексидину, тощо) і рану накривають стерильною серветкою.
Не можна голити волосся в ділянці майбутнього операційного поля раніше ніш за 6 годин до операції.
Санація ротової порожнини перед оперативним втручанням.
Перед операцією хворий має прополоскати ротову порожнину. Для цього можна застосувати зубні еліксири (10-15 крапель на стакан води), водний розчин повареної солі (1/2 чайної ложки на стакан води), розчин марганцевокислого калію (1:1000), риванол (1:1000), настій шавлію чи ромашки (1 чайна ложка на стакан кип’ятку). Слизові оболонки змащують гліцерином, рідким вазеліном.
Необхідно видалити зубні протези, промити їх ретельно під струменем води з милом і покласти для зберігання у суху чашку, прикритою серветкою.
Важкохворому пацієнту, який не може сам здійснити туалет порожнини рота, виконує цю процедуру медична сестра. Медична сестра повинна: запропонувати відкрити пацієнту рот, стерильною марлевою серветкою обгорнути язик пацієнта, лівою рукою трохи витягнути його із порожнини рота, зволоженим тампоном на корнцангу обережно зняти наліт з язика і відпустити язик. Іншим вологим тампоном протерти внутрішні і зовнішні поверхні зубів. При протиранні верхніх корінних зубів стерильним шпателем необхідно відвести щоку, щоб не занести інфекцію у вивідну протоку привушної залози. З цієї ж причини слизову оболонку щоки протирати не бажано. Після протирання язика, зубів та ясен – дати пацієнту переварену воду для прополіскування порожнини рота.
Пацієнту, що перебуває у непритомному стані, туалет ротової порожнини провести так: надати горизонтальне положення, опустивши узголів’я функціонального ліжка та прибравши подушку з-під голови (щоб промивні води не потрапили в дихальні шляхи). Під голову підстелити клейонку та пелюшку. Голову пацієнта повернути на бік, під кут роту підставити ниркоподібний лоток. При наявності нальоту на язиці за допомогою язикоутримувача трохи витягнути його із порожнини рота, протерти стерильним тампоном, змоченим розчином фурациліну (1:5000) або декасану. Іншим зволоженим тампоном обробити зовнішні та при можливості – внутрішні поверхні зубів. Промити порожнину рота теплим розчином за допомогою стерильного шприца ємністю 50-100 мл або гумового балону, відтягуючи почергово праву та ліву щоки. Губи витерти рушником.
Підготовка шлунково-кишкового тракту у хворого, що йде на операцію.
Хворі мають бути оперованими натще, тому за день до операції вони отримують тільки легкозасвоювану їжу (бульйон, рідкий суп тощо). При екстрених операціях, якщо між прийомом їжі і початком операції пройшло менше 5 годин, необхідно промити шлунок через зонд. Це попереджує блювоту і регургітацію під час наркозу. Напередодні і в день операції за 3-4 години необхідно очистити товстий кишечник за допомогою очисної клізми. Остання протипоказана при деяких гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит, гангрена кишечнику тощо).
Промивання шлунку товстим зондом.
Протипоказами до цієї маніпуляції є: стравохідна і шлункова кровотечі (виразка, рак, варикозне розширення вен стравоходу та шлунку), важкі серцево-судинні захворювання (аневризма аорти, стенокардія, інфаркт міокарду, порушення мозкового кровообігу).
Необхідне наступне обладнання: товстий зонд (довжиною 100-120 см), гумова трубка (довжиною 70-80 см), скляна трубка - перехідник, лійка об’ємом 0,5-1 л, стерильний лоток, кухоль, 10 л перевареної води кімнатної температури, відро, миска для промивних вод, фартух, стерильні рукавички.
Якщо у пацієнта є зубні протези, їх необхідно видалити. Пацієнт сідає на стілець, розводить коліна. На пацієнта одягають фартух. Між ногами пацієнта поставити миску для збирання промивних вод.
Тримаючи стерильний зонд за обидві кінці у вертикальному положенні, визначити відстань, на яку його слід ввести від перенісся до пупка. На товстому зонді є мітки, які можуть бути орієнтиром при введенні його у шлунок: мітка 45 см – відповідає відстані до кардіальної частини шлунку, 55 см – до дна шлунку, 65 см – до воротаря шлунку. Змочити 20-30 см зонду (від заокругленого кінця) у теплій перевареній воді. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати пацієнту відкрити рот і протяжно вимовити звук “А-а-а”. Кінець зонду покласти на корінь язика пацієнта, попросити його закрити рот, зробити глибокий вдих носом, за ним – ковток. Одночасно з ковтком ввести зонд у глотку. Пояснити пацієнту, що під час введення зонду можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонду губами і висмикувати його.