Файл: Психологическое консультирование по проблемам, связанным с суицидальным поведением.pdf

• Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам

По мнению Шнейдмана (1985), главным стимулом самоубийства является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые пациенты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствие внешнего вмешательства.Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства. Второй вид психической боли - презрение к себе. У пациента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь, человек чувствует себя недостойным спасения.

Смертоносная ярость является третьим видом опасной психической боли. Пациенты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную ненависть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда - ради защиты жизни других людей.

• Оценка внешних ресурсов поддержки

Только опора на внешнюю поддержку дает возможность суицидентам бороться с захлестывающими их смертоносными аффектами. Ее утрата может вызвать аффективную бурю и послужить толчком к самоубийству. Существует три класса внешних ресурсов, помогающих пациенту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты "я". Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести пациента, но и узнать о наличии значимого человека, который желает ему смерти. После самоубийства пациента весьма часто обнаруживают, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти.

• Оценка фантазий о смерти

Четвертым этапом определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше. Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединения к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства.

• Оценка способности пациента к проверке своих суждений реальностью

Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью является завершающим аспектом формулирования суицидальной опасности. Многочисленные примеры убеждают, что пациент, испытывающий отчаяние с возрастающей интенсивностью фантазирует о лучшей жизни после смерти. Важно не только спрашивать о подобных фантазиях или убеждениях, но и выяснять величину психологической дистанции между фантазиями и реальностью у пациента.

Признаки суицидальной опасности («ключи»)

В зависимости от взгляда человека на суицид различают вербальные, бихевиоральные (поведенческие) и ситуационные «ключи». «Руководство по телефонному консультированию» (1996) содержит следующий их перечень.

Вербальные «ключи». Непосредственные заявления типа: «Я подумываю о самоубийстве», или «Было бы лучше умереть», или «Я не хочу больше жить».

Косвенные высказывания, например «Вам не придется больше обо мне беспокоиться», или «Мне все надоело», или «Они пожалеют, когда я уйду».

Намек на смерть или шутки по этому поводу. Многозначительное прощание с другими людьми.

Бихевиоральные (поведенческие) «ключи». Отчаяние и плач. Неоднократное обращение к теме смерти в литературе и живописи. Стойкая тяга к прослушиванию грустной музыки и песен. Нехватка жизненной активности. Самоизоляция от семьи и любимых людей. Рост употребления алкоголя или наркотиков. Составление или изменение завещания. Изменение суточного ритма. Повышение или потеря аппетита. Вялость и апатия. Неспособность сконцентрироваться и принимать решения; смятение. Уход от обычной социальной активности, замкнутость. Приведение в порядок своих дел. Отказ от личных вещей. Стремление к рискованным действиям, например безрассудное управление автомобилем. Суицидальные попытки в прошлом. Чувство вины, упреки в свой адрес, ощущение бесполезности и низкая самооценка. Потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе. Несоблюдение правил личной гигиены и ухода за внешностью. Скудные планы на будущее. Стремление к тому, чтобы оставили в покое (что вызывает раздражение со стороны других людей).

Ситуационные «ключи». Любое заметное изменение личной жизни, в любую сторону. Достижение мужчиной пожилого возраста. Смерть любимого человека. Недавняя перемена места жительства. Семейные неурядицы. Неприятности с законом. Коммуникативные затруднения. Проблемы со школой или занятостью. Социальная изоляция, особенно от семьи или друзей. Хроническая, прогрессирующая болезнь. Нежелательная беременность.

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

2.1 Консультирование депрессивных клиентов, высказывающих суицидные намерения

Человек в состоянии депрессии часто представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с депрессивными клиентами, нельзя забывать, что слабовыраженная депрессия может перерасти в острую с суицидными намерениями. Проблема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когда говорит о них. Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. Иногда утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства означает, что намерение было несерьезным. Это довольно опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся совершить самоубийство, повторяют попытку. Не все люди в состоянии депрессии намереваются совершить самоубийство, но вне депрессии самоубийство совершается очень редко.

Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими суицидные намерения, прежде всего обязан проанализировать собственные установки и чувства по отношению к самоубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с консультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей потерявшего надежду человека с жизнью. Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возможности самоубийства только усиливает их намерения. Однако, как правило, беседа о чувствах, подталкивающих к самоубийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.

Рассматривая очень серьезно любое намерение самоубийства, все же нельзя забывать о возможности манипулятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личностями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из желания отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Вообще элемент враждебности присутствует почти в каждом самоубийстве. Встретившись в консультировании с депрессивным клиентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно оценить риск их реализации. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим. Степень вероятности самоубийства консультант может выяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird, 1973). Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить самоубийство?" - неприемлемо, потому что такой вопрос побуждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "постепенного" расспроса: Консультант: Как идут дела? Клиент: (пожимает плечами). Консультант: Не все хорошо? Клиент: (трясет головой). Консультант: Грустно? Клиент: (кивает головой). Консультант: Все кажется безнадежным? Клиент: Да. Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной? Клиент: Иногда. Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть? Клиент: Большую часть времени. Консультант: Возникает желание покончить с жизнью? Клиент: Иногда. Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать? Клиент: Еще не зашел так далеко.

Такая постепенность опроса дает возможность точнее узнать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В данном случае клиент имеет явные суицидные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет. Основатель логотерапии В.Франкл предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного потенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероятно самоубийство. Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство : 1. С такими клиентами нужно чаще встречаться. 2. Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни. 3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким - то занятием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает и консультант - тоже. 4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом между консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей). 5. Клиент должен иметь возможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние. 6. При высокой вероятности самоубийства следует принять меры предосторожности - проинформировать близких клиента, обсудить вопрос о госпитализации - обязанность консультанта в случае угрозы самоубийства - сделать максимум возможного, чтобы повлиять на выбор клиента в пользу жизни. 7. Консультант не должен позволять клиенту манипулировать собой посредством угрозы самоубийства. 8. Консультант обязан не забывать, что он не Бог и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответственность за собственные действия несет сам клиент. Консультант не может полностью и единолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реализации суицидных намерений. Однако неопровержима аксиома - если клиент действительно хочет покончить с жизнью, никто не способен остановить его.

2.2 Действия по отношению к суицидальному клиенту.

Следующие принципы предлагаются зарубежными службами не только консультантам, но и не профессиональным помощникам.

Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

1. Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией.
2. Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки.
3. Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».
4. Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность.
5. Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.
6. Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.
7. Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий. Конкретный план знак реальной опасности.
8. Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью.
9. Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, наутро вы почувствуете себя лучше».
10. Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его (ее) за эти чувства.
11. Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение.
12. Помогите найти людей или места, которые могли бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.
13. Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

2.3 Действия консультанта в работе с уцелевшими после суицида

• Необходимо:

Быть принимающим и заботливым; давать возможность неоднократно возвращаться к обсуждению печальных событий; подчеркивать, что переживания являются естественными; информировать о системах поддержки личности, например о группах самопомощи.