Файл: I. титульный лист истории болезни.doc

I. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
Крымский медицинский институт им. С.И. Георгиевского.

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Заведующий кафедрой проф. Крутиков Е.С.

Преподаватель Глушко А. С.

История болезни №_1_
Черников Александр Евгеньевич

(фамилия, имя, отчество больного)


Клинический диагноз:

Основное заболевание: желтуха

Осложнение:

Сопутствующие заболевания:

Куратор-студент 2 курса 205-2 группы 2-го медицинского факультета

Василенко Яна Витальевна


II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя, отчество: Черников Александр Евгеньевич

2. Возраст: 49

3. Национальность: Русский

4. Семейное положение: Женат

5. Образование: Среднее профессиональное

6. Место работы и должность: Водитель- экспедитор

7. Домашний адрес: Ростовская область, п. Жирнов, ул. Крупская 124

8. Дата поступления в стационар: 1.04.2022
III. РАССПРОС БОЛЬНОЙ

Жалобы.
Пациент отметил тяжесть в правом подреберье, которая возникает после приема пищи. А спустя время появились приступообразные боли в области правого подреберья, которые иррадиируют в правую ключицу и эпигастральную область. Появилась общая физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость и отсутствие сил. Сухость во рту, тошнота, потемнение мочи, посветление кала. Слизистые оболочки тела, склеры глаз приобрели желтоватый цвет, произошло снижение памяти .
История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 30 марта 2022 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, ломота в костях, помутнение мочи.

2 апреля обрати внимание на пожелтение кожных покровов.

3 апреля желтушность кожи усилилась, стала тёмная моча, кал стал светлым и кашеобразным . К вечеру усилилась сухость во рту, тошнота, слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность. Пациент обратился к участковому врачу и был принят на госпитализацию.
История жизни.

Родился в 1973 году, является единственным ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от своих сверстников не отставал, с 3х лет посещал детский сад . С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо, закончил 9 классов, на протяжении которых занимался спортом . После окончания школы учился в техникуме. После служил в армии. После армии работал по профессии- строителем. Сейчас работа связано с длительным пребыванием в транспорте ( водитель).

---

Материально обеспечен, проживает в трехкомнатной квартире с женой и двумя детьми. Питание регулярное – 3 раза в день, неполноценное. Вредная привычка с 24 лет- курение, в среднем по 1пачке в день . Алкоголь не употребляет. Наркотики-отрицает .Аллергических реакций нет.
Эпидемиологический анамнез.

Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез отрицает.

За последние 6 месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились . В конце января лечился у стоматолога. В своем окружении инфекционных больных н отмечает. Контакта с животными не имеет.

Объективное обследование по органам и системам:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Выявляются сосудистые «звёздочки» расположенные на груди. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки 1,5 см. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щёк, мягкого нёба и твердого неба, задней стенки глотки и небных душек жёлтая, влажная, чистая. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налётом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размером 1 на 0,5 см, эластичной консистенции, безболезненны.

Рост -175 см, вес= 73 кг, t тела= 37, ИМТ= 23,8.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Осмотр

1. Общее состояние средней тяжести.

2. Положение больного активное

3. Сознание ясное

4. Выражение лица спокойное

5. Телосложение нормостеническое
Кожа

1. Цвет: лимонно-желтый

2. Депигментация кожи отсутствует

3. Влажность обычная

4. Патологические элементы отсутствуют

---

5. Кисти рук чистые, без повреждений, сухие, часовых стекл нет

Подкожно-жировой слой

1. Развитие подкожно-жирового слоя удовлетворительное

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры удовлетворительная

2. Тонус удовлетворительный

3. Пальпация безболезненна

Кости

1. Деформации нет

2. «Барабанных палочек» нет

3. Пальпация безболезненна

Суставы

1. Конфигурация сохранена

2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава не наблюдается

3. Движения активные, свободные

4. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует

Органы дыхания

1. Голос нормальный

2. Носовое дыхание сохранено

3. ЧДД 16 в минуту

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормостеническая

2. Симметричная

3. Позвоночник без патологических изгибов

4. Над и подключичные ямки стерты

5. Межреберные промежутки не расширены

6. Симметричное движения обеих половин грудной клетки при дыхании

7.Смешанный тип дыхания

8. Дыхание глубокое, ритмичное

9. Соотношение вдоха и выдоха 1:1

10. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют

11. Пальпация грудной клетки безболезненна

12. Голосовое дрожание в симметричных участках -одинаковой силы, не усилено.

---