Файл: Хронический холецистит.pptx

«хронический холецистит»

Выполнила:

студентка группы 03012007

Фесенко Арина Игоревна

Формирование нерастворимых образований в системе выведения желчи является длительным процессом. Оно чаще протекает у женщин. Это связывают с определёнными особенностями желчных кислот, а также обмена холестерина, которые взаимосвязаны с женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1. Бактериальная инфекция: более чем у 60% больных холециститом в желчи находят инфекцию, например, кишечную палочку, энтерококки, стафилококки, стрептококков, сальмонелл и др. В 10% вирусы гепатита В и С. В желчный пузырь болезнетворные микроорганизмы могут попадать гематогенным, лимфогенным и восходящим (из кишечника) путями.

2. Паразитарная инвазия: острицы или аскариды, кошачья двуустка и дизентерийная амеба.

3. Дуоденобиллиарный рефлюкс: при дуоденальном стазе, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите, когда происходит заброс дуоденального содержимого с активированными панкреатическими ферментами в жп.

4. Аллергия: пищевые и бактериальные аллергены, что подтверждается наличием в стенке жп признаков воспаления и эозинофилов ( токсико-аллергический холецистит)

5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения: хронические гепатиты, циррозы печени, хронические заболевания кишечника, поджелудочной железы

После этого и параллельно этому происходит нарушение тонуса стенки желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, по причине чего желчь застаивается, чем усугубляется формирование камней и диспепсия. Симптомы хронического холецистита начинают проявляться при чрезмерном повреждении стенки желчного пузыря камнями (или обтурации желчных протоков конкрементами) и инфицировании желчи. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии), а также снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения активности клеток печени, что также усугубляет уже сформированные дисхолию и дискринию.

---

Предрасполагающие факторы

• врожденная деформация жп;
• психоэмоционально-стрессовые реакции,
• дискинезия желчных путей;
• травмы желчного пузыря;
• опухоли в брюшной полости;
• нарушение обмена веществ (сахарный диабет, атеросклероз);
• нарушение режима питания (большие перерывы между приемами пищи, злоупотребление жирной и жаренной пищей);
• отсутствие или недостаточное содержание в пище растительной клетчатки ( способствует разжижению желчи и опорожнению жп)
• запоры, малоподвижный образ жизни;
• дисбактериоз кишечника
• беременность и ожирение;
• аллергические реакции;
• возрастное нарушение кровоснабжения
• желчного пузыря.

Классификация Хронического холецистита

• По этиологии:

-Бактериальный, вирусный, паразитарный, немикробный, аллергический, ферментативнй, невыясненной этиологии

• По клиническим формам:

-Хронический калькулёзный холецистит

-Хронический бескаменный холецистит ( с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинетических явлений)

• По характеру течения :

-латентный (субклинический),

-часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году)

-редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).

-постоянного течения

-маскировочного (атипичного) течения

• По типу дискинезий:
• Нарушение сократительной функции желчного пузыря: гиперкинез желчного пузыря, гипокинез желчного пузыря: нормо- , гипотония)
• Нарушение тонуса сфинктерального аппарата желчевыводящих путей: гипертонус сфинктера Одди, гипертонус сфинктера Люкенса, гипертонус обоих сфинктеров.
• По фазам заболевания:
• Фаза обострения (декомпенсации)
• Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
• Фаза ремиссии (компенсация: стойкая, нестойкая)
• По степени тяжести:
• - легкой степени тяжести - обострения 1 -2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год. - средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год. - тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.
• Осложнения: реактивный панкреатит(холепанкреатит), реактивный гепатит, перихолецистит, хроничекий дуоденит и перидуоденит, хронический дуоденальный стаз и прочие.

---

Жалобы пациента

Боль

Связана с нарушением диеты: жирные и жареные блюда, холодные газированные напитки, яйца, пиво, вино и др., в типичных случаях она локализуется в правом подреберье, иногда в подложечной области, с иррадиацией в правое плечо, лопатку иногда в ключицу. Обострение может длиться от 20 минут до 5-6 часов При сниженном тонусе мускулатуры желчного пузыря (его гипотонии) боль постоянная, неинтенсивная, ноющего характера. Примерно в половине случаев боли как таковой может не быть вообще, а на первый план выходит чувство тяжести в правом подреберье.

В случае если тонус мускулатуры желчного пузыря повышен, боль появляется приступами, она кратковременна, интенсивна, напоминает приступ желчной колики при желчекаменной болезни.

Диарея (частый жидкий стул), тошнота, рвота с примесью желчи, рвота: при гипокинетической дискенезии после рвоты уменьшение болей, при гипертонической дискинезии- усиление болей; нарушение (снижение) аппетита, вздутие живота, чувство горечи во рту, особенно по утрам; «горькие» отрыжки, изжога.

Интоксикационный синдром

Характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39-40оС), ознобом, потливостью и выраженной слабостью.

Вегетативная дисфункция также может сопутствовать обострению хронического холецистита, проявляясь эмоциональной нестабильностью, приступами сердцебиения, лабильностью артериального давления, раздражительностью и т.д.

У 10-20% пациентов с некалькулёзным (бескаменным) хроническим холециститом симптоматика может сильно варьировать и проявляться следующими признаками:

• боли в области сердца;
• нарушение сердечного ритма;
• затруднение глотания;
• боли по ходу всего пищевода и/или по всей области живота с метеоризмом и/или запорами.

• желтушность кожных покровов;
• иктеричность склер;
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала.

Этому способствует закрытие (обтурация) желчных протоков камнями, ранее находящимися и сформированными в желчном пузыре — так называемая "механическая желтуха"

Объективное исследование пациента

Осмотр:

Обращать внимание: Субиктеричность склер, кожи. Сосудистые звездочки. Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка.

---

Пальпация и перкуссия живота:

В проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда.

Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключично-сосцевидной мышцы справа.

Симптом Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.

Симптом Шоффара - при проведении вентродорсальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря.

Симптом Кера (усиление болезненности при прощупывании во время вдоха).

 Симптом Ортнера (боль усиливается при легком постукивании ребром ладони по правой реберной дуге).

Френикус-симптом (боль при надавливании над ключицей в месте развилки грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

Лабораторно-инструментальные данные

1.Общий анализ крови (может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ ); мочи, кала.

2.Б/х крови (иногда определяется повышение активности трансаминаз ( АЛТ и АСТ ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы , также следить за показателями глюкозы, мочевины, билирубина, а-амилазы);

3.Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом;

4.ЭКГ;

5. ФГДС;

6. HbsAg, anti-HCV;

7. Обзорная рентгенограмма ОБП;

8. УЗИ ОБП

1.)   Желчный пузырь увеличивается в размере. Поперечник больше 35- 45 мм, площадь общая больше 30 см2.

2.)   Стенка желчного пузыря изменяется. Происходит отек, пропотевание жидкости в стенку. Она увеличивается в размере. Может быть более 25 мм.

3.)   Изменяется сама полость пузыря. Камни, замазкообразная желчь, взвесь, пузырьки газа, гной и т.д.

4.)   В окружающих тканях происходят изменения. Рядом с пузырем может быть инфильтрация, отечная жидкость, смещение петель кишки.

5.)   

---

Реакция лимфатической системы. Может свидетельствовать о том, что процесс острый. Небольшие лимфоузлы размерами от 5 до 20 мм, преимущественно в области шейки желчного пузыря, ворот печени или вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки.

6.) Обнаружение камней

При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

Дифференциальная диагностика

• острый аппендицит (особенно при атипичном расположении отростка)
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, для которой характерны внезапная сильная («кинжальная») боль и наличие газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
• правосторонняя пневмония, плеврит и др.
• почечная колика, при которой отмечаются расстройства мочеиспускания, иррадиация болей в паховую область и бедро, беспокойное поведение больного.
• у пожилых людей острый холецистит часто приходится дифференцировать с инфарктом миокарда (особенно при локализации очаговых изменений на задней стенке левого желудочка), который может протекать с симптоматикой острого холецистопанкреатита.

Осложнения хронического холецистита

Лечение

1.Диетотерапия:

• частый – 5-6 раз в сутки – прием пищи небольшими порциями;

Следует ИСКЛЮЧИТЬ:!!!

• фасоль и другие бобовые культуры, щавель, шпинат, а также грибы. При наличии сопутствующего гастрита или дуоденита из рациона исключают лук, чеснок, редис (содержащиеся в них эфирные масла раздражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки); • жирные свинина, баранина, гусь, утка; • копчености, маринады, рыба жирных сортов, мозги, почки, печенка, жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, животные жиры (за исключением сливочного масла); • шоколад, какао, сдобное тесто; • консервы, фасоль и другие бобовые, щавель, шпинат; • крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, пряности.

---