Файл: Острая почечная недостаточность. Нефритический и нефротический кризы. Показания к проведению гемодиализа и форсированного диуреза.pptx

Острая почечная недостаточность. Нефритический и нефротический кризы. Показания к проведению гемодиализа и форсированного диуреза.

Выполнила :

Группа:

«С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ  

НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА»

Острая почечная недостаточность - острое, потенциально обратимое нарушение функций почек, обусловленное гипоксией почечной ткани, характеризующееся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного баланса, регуляции артериального давления, азотемией.

Причины: резкое снижение почечного кровотока, шок любой этиологии, дегидратация, токсическое или иммунное по- вреждение клубочков, канальцев или интерстиция, кортикальный некроз почек, гемолитико-уремический синдром, аномалия раз- вития почки, обструкция оттока мочи, поражения спинного мозга.

Клиника: олигоурия, анурия, уремическая интоксикация, отеки, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, заторможѐнность, кома, судороги, психозы, боли в животе, ост- рая дыхательная и сердечная недостаточность.

Параклиника: уменьшение плотности мочи, анемия, лейкоцитоз, лимфопения, гипостенурия, мочевина сыворотки - более 6,6 ммоль/л, креатинин - более 145 мкмоль/л, гиперкалие- мия - более 5,5 ммоль/л, гипонатриемия - менее 135 ммоль/л, диспротеинемия, метаболический ацидоз.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Устранение причины, госпитализация в профильное отделе- ние.

Госпитальный этап:

1. Восстановление ОЦК - инфузионная терапия 0,9% натрия хлорида, количество жидкости равно диурезу предыдущего дня + патологические потери + 25 мл/кг на перспирацию.

2. Ввести в/в 1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из расчета 2–4 мг/кг.

3. Ввести в/в медленно дофамин (допамин, допмин) 0,5% рас- твор введение начинают с дозы 5-7 мкг/(кг в минуту).

4. Ввести в/в очень медленно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 1,0 мл/год жизни/сут

5. 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в.

6. Преднизолон 1-2 мг/кг/сут в/в.

7. При гиперкалиемии — 10% раствор глюконата кальция — 0,2 мл/кг с 50 мл 20% раствора глюкозы и инсулина 2 ЕД.

8. Гидрокарбонат натрия 4% — 2-4 мл/кг, при коме 4% —5,0 мл/кг.

9. Антибиотики широкого спектра действия в ½ дозе.

10. Коррекция АД – каптоприл 0,1-0,2 мг/кг/сут или блокаторы кальциевых каналов - адалат в/в, в течение 4–8 ч со скоро- стью 6,3–12,5 мл/ч.

---

11. Гемодиализ, перитонеальный диализ при повышении моче- вины более 24 ммоль/л, гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л, гипо- натриемия менее 120 ммоль/л, анурия более суток, отеке мозга, легких.

Нефротический синдром (НС) – симптомокомплекс, который характеризуется тяжелой протеинурией >40мг/м2/час или отношение белок/креатинин в моче >200мг/ммоль, гипоальбуминемией <25г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.

Классификация :

Клиническая классификация:

· Приобретенный нефротический синдром:

− стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);

− стероидрезистентный нефротический синдром;

− врожденный нефротический синдром.

Диагностические критерии : Жалобы и анамнез: ·          дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин; Физикальное обследование: ·          распространенные отеки до анасарки; ·          снижение диуреза. Лабораторные исследования: ·          Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м2/сут; ·          Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов. ·          Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.). ·          Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С3 и С4, dsDNA. Инструментальные исследования: ·          УЗИ почек – увеличение размеров почек. При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.

Немедикаментозное лечение: ·          питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости; ·          обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД; ·          постельный режим увеличивает риск развития тромбозов, поэтому режим свободный. ·          питание у детей с врожденным нефротическим синдромом проводят через назогастральный зонд или гастростому: усиленная диета 130ккал/кг/сут, белок 4г/кг/сут, жиры (рапсовое/подсолнечное масло). Добавки витаминов А,Д,Е, кальция, магния (калия по необходимости).

---

Медикаментозное лечение : стандартным медикаментом является преднизолон. Адекватное лечение первого эпизода (доза преднизолона и длительность терапии) очень важно, так как от длительности кортикостероидной терапии зависит длительность последующей ремиссии нефротического синдрома Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома у детей Лечение первого эпизода нефротического синдрома: ·          Стандартным медикаментом является преднизолон, длительность терапии не менее 12 недель . ·          Преднизолон внутрь ежедневно в один прием (УД –1В) в начальной дозе 60мг/м2/сут (максимально 80мг/м2/сут) или 2мг/кг/сут (УД –1D) ежедневно в течение 4-6 недель , затем ·          поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг/48час (максимально 60мг/48час) в альтернирующем режиме в один прием (1D) в течение 4-6 недель . ·          постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены. Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев .

Лечение рецидивирующего нефротического синдрома: ·          терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут  или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней. ·          поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг (максимально 60мг/48час) в один прием через день в течение как минимум 4 недель .  ·          постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены.

Лечение частых рецидивов и стероидзависимого нефротического синдрома : ·          терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней, затем преднизолон в режиме через день не менее 3 месяцев . ·          длительный прием минимально-достаточных для поддержания ремиссии доз преднизолона, начальная доза 0,1-0,5мг/кг через день. Через 6 месяцев  постепенно уменьшить дозу преднизолона до минимальной, на которой нет рецидива болезни.

При появлении признаков стероидной токсичности, необходимо начать стероид-сберегающую терапию. Стероид-сберегающая терапия частых рецидивов нефротического синдрома с признаками стероидной токсичности и стероидзависимого нефротического синдрома 1.       Алкилирующие препараты: Циклофосфамид 2-2,5мг/кг/сут 8-12 недель (максимальная кумулятивная доза 168мг/кг). Рекомендовано не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов . Рекомендовано не проводить второй курс терапии алкилирующими препаратами. 2.       Ингибиторы кальцинейрина: ·          циклоспорин А (ЦсА) 100-150мг/м2/сут  или 4-5мг/кг/сут ежедневно в два приема , как минимум 12 месяцев.

---

Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл . Длительность безопасной терапии циклоспорином 2 и более лет.  ·          такролимус 0,1-0,15мг/кг/сут в 2 равных приема вместо Циклоспорина в случае выраженных побочных эффектов циклоспорина . Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 5-10нг/мл. 3.       Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) 1200мг/м2/сут в два приема в течение как минимум 12 месяцев. 4.       Ритуксимаб 375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель. 5.       Левамизол 2-2,5мг/м2 через день (2В) в течение как минимум 12 месяцев 

Лечение врожденного нефротического синдрома у детей : 1.       Внутривенное замещение альбумина по необходимости: инфузии 20% альбумина 3-4г/кг/сут 3-4 инфузии в день. 2.       Лечение инфекции, ставшей причиной врожденного нефротического синдрома. 3.       Антипротеинурическая терапия: ·          Терапевтическая нефроэктомия: иАПФ/БРА + индометацин (каптоприл 5мг/кг 3 раза в день + индометацин до 4мг/кг 3 раза в день) ·          Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия) 4.       Симптоматическая терапия: ·          антикоагулянты (варфарин,  инфузии АТ III); ·          замещение тироксина (эутирокс 2-4мг/кг/сут); ·          антибиотики при подозрении бактериальной инфекции; ·          диуретики (фуросемид 1-2мг/кг/сут, максимально 6 мг/кг/сут). 5.       Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей» приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»). Неиммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей . 1.       Антигипертензивная/антипротеинурическая терапия: иАПФ (эналаприл, фозиноприл) или БРА (лозартан, валсартан). 2.       Диуретики: фуросемид, спиронолактон. 3.       Антибактериальная терапия при наличии инфекций. 4.       Антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальций, эноксапарин натрия) обычно не показаны при гиперкоагуляции, так как эпизод активного нефротического синдрома не долговечен. Он назначается лишь при выраженной гипоальбуминемии <15г/л для профилактики тромбозов. При наличии тромбозов с вовлечением систем органов (тромбоз почечных вен, массивная легочная эмболия) – варфарин в течение 3-6 месяцев. 5.       4,5% раствор альбумина 10-20мл/кг для коррекции гиповолемии, необходимо избегать назначения диуретиков. 6.       

---

20% раствор альбумина до 1 г/кг (до 5 мл/кг 20% альбумина) следует вводить внутривенно медленно более 2-4 ч с фуросемидом 1-2 мг/кг. Доза альбумина не должна превышать 1 г / кг и время инфузии не должно быть меньше 4 часов, чтобы избежать отека легких. Нет указаний на использование 20% альбумина для коррекции только гипоальбуминемии. 7.       Антациты или блокаторы протонной помпы (омепразол) при длительной терапии стероидами и появлении гастроинтестинальных симптомов 8.       Карбонат кальция* (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев. 9.       Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувствительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии .

Острый нефритический синдром – синдром, характеризующийся внезапным появлением макроскопической гематурии, олигурии, острой почечной недостаточности, обусловленной резким падением гломерулярной фильтрации, задержкой жидкости и появлением отеков, гипертензии. Протеинурия составляет менее 3 г/сут. Это большая разнородная группа первичных и вторичных гломерулонефритов – острый постинфекционный (диффузный пролиферативный ГН), мембранопролиферативный и экстракапиллярный ГН. Острый постинфекционный гломерулонефрит имеет циклическое течение с благоприятным прогнозом, два других морфологических варианта рано или поздно приводят к развитию терминальной ХПН.

Клиническая классификация

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит - с циклическим обратным развитием - затяжное и хроническое течение

2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпуснефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты)

3. IgA-нефропатия

4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит

По стадии:

• Развернутых клинико-лабораторных проявлений

• Обратного развития

• Неосложненный

• Осложненный (гипертонический криз, острая недостаточность мозгового кровообращения, ОПН, острая левожелудочковая недостаточность)

Жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром: острое начало с изменения цвета мочи («мясных помоев»), появления отеков и повышения АД (триада симптомов). Симптомы появляются через 1-4 нед. после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия.

---