Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Личное страхование предусматривает такие виды, как:

1. страхование жизни;
2. страхование от несчастных случаев;
3. медицинское страхование.
4. В личном страховании объектами являются жизнь, здоровье и трудоспособность граждан. Указанные объекты в личном страховании связаны с имущественным интересом:

- с дожитием до определенного срока или возраста, со смертью, с наступлением других событий;

- с причинением вреда жизни и здоровью граждан;

- оказанием медицинских услуг.^[6]

Медицинское страхование подразумевает такие виды, как

- страхование общих медицинских расходов;

- страхование медицинских расходов при выезде за границу (страхование туристов, выезжающих за рубеж);

- расходы на страхование для конкретного заболевания или операции;

- страхование медицинских осмотров и т.д.

В то же время Гражданский кодекс делит страхование на добровольное и обязательное страхование, выделяя им обязательное государственное страхование.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, которые определяют условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются страховщиком или объединением страховщиков и самостоятельно утверждаются. Эти правила должны содержать положения о субъектах, объектах страхования, о страховых случаях, рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договора страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков и ущерба, о порядке и сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень отказа в страховой выплате и другие положения.

Обязательное страхование, его порядок и условия регламентируются федеральными законами РФ о конкретных видах обязательного страхования. Такие федеральные законы РФ должны содержать положения, в которых указываются:

- субъекты страхования;

- объекты страхования;

- перечень страховых случаев;

- минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения;

- размер, структура или порядок определения страхового тарифа;

- срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов);

- срок действия договора страхования;

- порядок определения размера страховой выплаты;

- контроль за осуществлением страхования;

- последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств сторонами страхового договора;

- и иные положения.

Особым видом такого страхования является обязательное государственное страхование (ст. 927, ст. 969 ГК РФ). Данное страхование обладает определенной спецификой:

- цель страхования состоит в обеспечении социально значимых интересов граждан и государства, которые связаны с жизнью и здоровьем, а также имуществом государственных служащих определенных категорий;

- его осуществление происходит непосредственно на основании законов и правовых актов о таком виде страхования или на основании договоров страхования, которые заключаются в соответствии с этими актами;

- страхование осуществляется за счет средств из соответствующего бюджета министерств или иных федеральных органов исполнительной власти, которые являются страхователями;

- страхователи и страховщики определены в ГК РФ (абзац 2 п. 1, п. 2 ст. 969). Страхователи – это министерства и иные федеральные органы исполнительной власти; страховщики – это государственные страховые или иные государственные организации, и обычные страховые организации;

- застрахованные лица – государственные служащие определенных категорий (абзац 1 п. 1 ст. 969 ГК РФ). Но могут быть на основании закона предусмотрены и другие категории застрахованных лиц за счет государства;

- размер оплаты страхования страховщиком определяется законом и иными правовыми актами о данном виде страхования (п. 3 ст. 969 ГК РФ);

- правила главы 48 ГК РФ применяются к обязательному государственному страхованию, если иное не предусмотрено законом и иными правовыми актами о данном виде страхования.

Другая классификация дается Законом об организации страхового дела. Фактически, он дает три классификации:

1) в виде страхования;

2) по объекту страхования;

3) для целей лицензирования.

Таким образом, страховая деятельность (страховой бизнес) является сферой деятельности страховщиков в страховании, перестраховании, взаимном страховании, а также страховых брокеров, страховых актуариев для предоставления услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Таким образом, юридическая классификация выражает требования законодательства, которое оно предусматривает для каждого вида страхования, обязывающее субъектов страховых отношений осуществлять страхование в соответствии с установленным законом. Классификация, установленная Гражданским кодексом, основана на типе договора страхования. В соответствии с этим договор страхования делится на договор личного страхования и договор страхования имущества. Последний вид страхования Гражданский кодекс делится на страхование имущества, страхование гражданской ответственности и страхование бизнес-рисков. В то же время Гражданский кодекс делит страхование на добровольное и обязательное страхование, выделяя им обязательное государственное страхование.

Глава 2. Особенности осуществления обязательного медицинского страхования в России

2.1 Понятие и система обязательного медицинского страхования

Государство признано обеспечивать охрану и защиту прав, свобод и интересов граждан. Охрана здоровья граждан является признаком благополучия общества. Согласно ст. 98 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[7] любой гражданин имеет право на охрану здоровья, предполагающую: безопасные и благоприятные условия труда, быта, отдыха, воспитания, обучения граждан, качественные продукты питания, безопасные, качественные и доступные лекарственные средства, оказание качественной и доступной медицинской помощи.

Государственную систему здравоохранения составляют:

1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных в п. 1 ч. 3 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере за-щиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.^[8]

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Медицинское страхование - эта организационная форма страховой деятельности предназначена для социальной защиты населения.

Социальное страхование — страхование, осуществляемое, как правило, на обязательной основе специализированной государственной организацией. В настоящее время правовое регулирование социального страхования выделено из гражданского права в предмет права социального обеспечения.^[9]

Согласно ст. 1 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»^[10] обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством РФ об обязательном социальном страховании.^[11]

Медицинское страхование рассматривается как вид личного страхования, предусматривающий, согласно закону или договору, обязанности страховщика по оплате включенной в программу страхования медицинской, лекарственной и профилактической помощи, оказанной застрахованному лицу за счет целевых фондов, сформированных из средств предприятий, органов власти и граждан.

Медицинское страхование (страхование здоровья определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинские учреждения за услугами, включенными в программу медицинского страхования.^[12]

В нашей стране этот вид страхования является новым. Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются:

• Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 № 1499-1^[13];

• Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ»;

• нормативно-методическими документами государственного органа по надзору за страховой деятельностью,

• другими ведомственными нормативными актами,

• заключенными договорами между страхователями и страховщиками.

Объектом медицинского страхования является не вред, причиненный здоровью, а возможные расходы в связи с вредом, причиненным здоровью, страховой риск как предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость произвести оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Страховым случаем признается совершившееся событие (заболевание, травма застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение медицинскому страхованию, т. е. исполнение обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.^[14]

В 1993г. в России был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которому медицинское страхование стало осуществляться в двух формах: добровольном и обязательном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социального страхования, признанное обеспечить охрану здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случаях заболевания.^[15] В настоящее время обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ^[16].

Социальное страхование (social insurance, national insurance) носит обязательный характер и относится к системе ОМС. В России оно представлено тремя самостоятельными внебюджетными фондами: Фондом социального страхования (ФСС РФ), Пенсионным фондом (ПФ РФ) и Фондом ОМС. Средства этих фондов являются федеральной государственной собственностью, не входят в состав федерального бюджета, бюджетов других уровней и не подлежат изъятию.^[17]

Цель обязательного медицинского страхования — обеспечить гражданам гарантии предоставления медицинской помощи при возникновении потребности в этом за счет средств страховых резервов.