Файл: Фонд обязательного медицинского страхования РФ.pdf

Полис ОМС доступен только для граждан РФ или лиц, имеющих вид на жительство в РФ^[8].

Добровольное медицинское страхование – это страхование, позволяющее застрахованному лицу получать медицинскую помощь при наступлении страхового случая в заранее определенных условиями страхования лечебно-профилактических учреждениях. В данном случае оплата медицинских услуг осуществляется также страховой компанией, однако страховые взносы осуществляются самим застрахованным. За счет этого полис ДМС доступен для любого желающего вне зависимости от гражданства.

Основные отличия полиса ОМС от полиса ДМС состоят в следующем:

• Заболевания

По полису ОМС покрывается лечение большинства заболеваний (указать, где посмотреть список)

По полису ДМС список покрываемых заболеваний определяется на этапе формирования договора страхования, и влияет на стоимость полиса.

• Выбор клиники

По полису ОМС у застрахованного нет возможности выбора лечебного учреждения. Основной спектр услуг оказывается в том государственном лечебно-профилактическом учреждении, к которому гражданин прикреплен по месту жительства. Экстренная помощь возможна во всех государственных лечебно-профилактических учреждениях^[9].

При заключении полиса ДМС определяется список учреждений, как государственных, так и частных. Также у застрахованного имеется возможность пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.

• Визит к врачу

Прием у врача по полису ОМС происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи в том учреждении, к которому прикреплен застрахованный.

Так как по полису ДМС доступен более широкий выбор лечебных учреждений, для посещения специалистов доступно больше вариантов по времени, что делает запись более комфортной.

• Простые анализы

Простые анализы и исследования покрываются полисом ОМС без ограничений.

Полисом ДМС также покрываются простые анализы, однако может быть установлено ограничение на количество однотипных анализов и исследований в течение определенного периода времени.

• Сложные анализы и исследования (КТ, МРТ, биопсия и пр.)

Сложные анализы и исследования покрываются ОМС на общих основаниях или за дополнительную плату. Производятся такие анализы в порядке общей очереди. Ожидание очереди может длиться несколько месяцев (в зависимости от типа анализа /исследования и доступности оборудования).

---

По полису ДМС сложные анализы и исследования производятся, если это предусмотрено в договоре. Необходимости ожидания в очереди нет.

В обоих случаях такие исследования проводятся исключительно по предписанию врача.

• Госпитализация

По полису ОМС предусмотрена госпитализация, в случае необходимости.

По полису ДМС госпитализация возможна, если она предусмотрена условиями страхования. Также условиями может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или палате повышенного комфорта.

• Скорая помощь

По полису ОМС оказание услуг скорой помощи осуществляется в порядке, установленном законом.

По полису ДМС услуги скорой помощи предоставляются, если они предусмотрены договором страхования. Некоторые страховые компании предоставляют собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом^[10].

• Рычаги влияния на клиники и врачей

По полису ОМС права и обязанности как пациентов, так и лечебно-профилактических учреждений и врачей определены законодательством РФ.

По полису ДМС контроль за качеством предоставляемых услуг осуществляется страховой компанией. Могут быть предусмотрены штрафы и компенсации пациенту за некачественное оказание медицинских услуг.

• Выбор специалиста

По полису ОМС не предоставляется выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей. Такое возможно только в экстренном случае.

В расширенных страховых программах по ДМС возможен выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей.

• Вакцинация

По полису ОМС предоставляется возможность вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

По полису ДМС такая услуга предоставляется, если это предусмотрено в договоре страхования.

• Выезд за рубеж и лечение за границей

При выезде за рубеж полис ОМС перестает действовать – его покрытие ограничено территорией РФ. Лечение за границей также не предусмотрено полисом ОМС.

В зависимости от условий договора ДМС возможно предоставление медицинских услуг при выезде за рубеж. Также в условия страхования по ДМС можно включить лечение за границей^[11].

• Высокотехнологичное лечение

Высокотехнологичное лечение в рамках ОМС в большинстве случаев доступно, но производится в порядке общей очереди или по квотам. При потребности в дорогостоящих препаратах могут использоваться российские аналоги необходимых лекарств.

---

• Косметологические операции и эстетическое протезирование

По полису ОМС возможны косметологические операции и эстетическое протезирование в порядке общей очереди или по квотам.

В рамках ДМС данная услуга обычно предоставляется в области эстетической стоматологии. Косметологические операции производятся по дополнительному согласованию со страховой компанией.

• Физиотерапия

По полису ОМС доступна физиотерапия в соответствии с установленными законом стандартами. Физиотерапевтические мероприятия ограничены возможностями медицинского учреждения^[12].

По полису ДМС физиотерапия доступна в полном объеме, но могут накладываться некоторые ограничения, например возрастные.

• Реабилитация

По полису ОМС возможны реабилитационные услуги в порядке общей очереди или по квотам.

По полису ДМС реабилитация предоставляется, если это предусмотрено договором страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реабилитационных мероприятий^[13].

• Критические заболевания

Лечение критических заболеваний предусмотрено как по полису ОМС, так и по полису ДМС. Однако по полису ДМС возможно лечение за границей при наличии таких условий в договоре страхования.

2.2. Проблемы деятельности ФФОМС и предложения по их разрешению

Главной причиной социальной проблемы ОМС в России является то, что оно не находит поддержки ни среди граждан, ни среди медицинского персонала (по данным Росстата положительное мнение о действующей страховой системе выразило всего 14% врачей). Что касается населения, то отсутствие у него доверия к медицинскому страхованию было вызвано тем, что простой человек, несмотря на то что является главным потребителем ОМС как продукта, фактически никак не участвовал в работе страхового механизма. Работодатель, как основной источник денежных поступлений, сам выбирал страховую компанию, оформлял необходимые документы и выдавал своим сотрудникам полисы. Застрахованные лица же в свою очередь никак не участвовали в этом процессе, поскольку за них уже было все решено. Данное положение дел привело к тому, что медицинское страхование в России практически не имеет заинтересованной в нем социальной базы.

---

Частичное улучшение ситуации в этом направлении связано с новой редакцией страхового закона, по которой гражданам дали право самостоятельного выбора и смены страховой медицинской компании. На текущий момент существует большое количество бюрократических проволочек в этом процессе, но в целом тенденции более чем оптимистичные.

Считаем, что:

• необходимо выстроить вертикаль управления с подчиненностью ТФОМС Федеральному фонду ОМС и с отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;
• создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, СМО и общественных организаций пациентов формируют Наблюдательный совет территориального фонда ОМС. Наблюдательный совет Федерального фонда ОМС формируется в таком же соответствии. Наблюдательные советы осуществляют надзор за исполнением бюджетов фондов;
• создать единый регистр застрахованных граждан;
• утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
• принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
• вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;
• разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
• создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов^[14].

Важно отметить еще один недостаток:

СМО выполняет функции индифферентного транслятора государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинские учреждения;

СМО не является информированным покупателем медицинской помощи в интересах застрахованных;

• выбор страховщика осуществляется работодателями и органами власти;
• конкурсное законодательство осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
• отсутствуют механизмы страхования финансовых рисков в системе ОМС и не отработана процедура софинансирования систем обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, отсутствует софинансирование систем ОМС и ДМС;
• отсутствует единый регистр застрахованных граждан;
• отсутствуют федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
• отсутствуют понятия дефекта оказания медицинской помощи, перечня дефектов оказания медицинской помощи; единой федеральной шкалы штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
• отсутствует ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;
• не отработан регламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
• отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов;
• отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.

---

В связи с этим, следует:

• укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом:
• осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему СМО по полному тарифу стоимости медицинских услуг;
• принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний;
• упразднить конкурсное законодательство в сфере осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
• осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС;
• принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;
• принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения^[15].

Заключение

Каждый из видов медицинского страхования имеет свои плюсы и минусы. Как видно из вышеописанного сравнения, полис ОМС покрывает не все угрозы здоровью застрахованного, или же предоставляет некоторые неудобства, как необходимость ожидания в очереди или невозможности лечения за границами территории РФ. Однако данный вид страхования гарантирован каждому гражданину РФ условно бесплатно, так как фонд оплаты медицинских услуг формируется за счёт обязательных отчислений работодателей. Полис ДМС, напротив, снимает все неудобства потребителя медицинских услуг, описанные выше, но помимо того, что оплата полиса производится самим страхователем, дополнительные условия договора подразумевают увеличение стоимости полиса.

В заключение хотелось бы отметить, что сложившееся положение вещей в вопросе взаимодействия ОМС и ДМС привело к тому, что они не конкурируют между собой, а дополняют друг друга – обязательное страхование обеспечивает бесплатный минимум медицинских услуг, тогда как добровольное позволяет расширить этот минимум и предоставляет более качественный сервис.

Такой симбиоз может показаться удачной интеграцией двух сфер, но на самом деле несет в себе один большой и существенный недостаток – ни ОМС, ни ДМС не могут обеспечить гражданина покрытием всех расходов в случае обнаружения у него тяжелой и смертельно опасной болезни.

---