ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2024
Просмотров: 51
Скачиваний: 0
То, как пациент взаимодействует с психотерапевтом, является источником важной диагностической информации. В более очевидных случаях пациенты охотно описывают себя как надменных, высокомерных или дерзких. Они могут подчеркивать свое высокое положение, известность своей семьи или статус знаменитости и ожидать в ответ на это особого уважения к себе. Нарциссические личности также могут пытаться манипулировать психотерапевтом, чтобы поддерживать свое чувство грандиозности или свои претензии на особые права. Помимо ожидания комплиментов возможными признаками этого расстройства являются многочисленные вопросы о квалификации психотерапевта («Вы уверены, что можете работать с таким уникальным или сложным человеком, как я?») и постоянное стремление подробно обсуждать время встреч с психотерапевтом и условия оплаты его услуг. Эти пациенты могут проявлять негодование, когда их не устраивают время или условия оплаты.
Нарциссическая тенденция идеализировать или обесценивать других обычно будет очевидна и во взаимодействии с психотерапевтом. Психотерапевт может понять, что с ним обращаются как с особым человеком. И наоборот, вмешательства психотерапевта могут быть автоматически раскритикованы или отвергнуты. Нарциссические пациенты иногда даже оскорбляют психотерапевта. Помимо собственного опыта, психотерапевт может обнаружить эти установки и из описания пациентом своего лечения у других психотерапевтов. Исследование предыдущих психотерапевтических контактов может помочь понять, как пациенты относятся к подобному опыту и как они пережили завершение психотерапии. Можно ожидать наличие паттерна высоких ожиданий с последующим разочарованием и резким завершением лечения.
Социальные отношения
Отношения с людьми обычно являются для нарциссической личности источником напряженности. Хотя пациент может иметь широкий круг знакомств, устойчивые, долгосрочные отношения отсутствуют. Могут отмечаться лишь расплывчатые упоминания об особенных друзьях. В течение первых интервью значимые другие либо не упоминаются, либо описываются как источник проблем пациента. Обычны многократные разводы или разрывы отношений, хотя некоторые нарциссические личности никогда не находят никого «достаточно хорошего» даже для кратковременной привязанности. Нарциссические личности охотно перечисляют характеристики, которые они ищут в партнере, и быстро теряют интерес к тому, кто не имеет всех необходимых внешних, личностных и социальных качеств.
В браке нарциссические личности склонны к проблемам, вызванным соперничеством с их супругами. Выбрав себе партнеров из-за их «особенных» характеристик, нарциссические личности затем обижаются, когда их партнеры получают больше внимания. Они хотят жениться на ком-то особенном, но сердятся, когда перестают быть центром внимания. Этот гнев может проявляться в разнообразных формах агрессивного и пассивно-агрессивного поведения.
В общем социальном контексте нарциссические личности могут иметь большой опыт по части создания хорошего первого впечатления. При продолжении контакта, однако, обнаруживается значительная грубость и бестактность. Нарциссические личности могут быть жестоки, резки и достаточно неблагодарны. Любезность они понимают однобоко. Они рассчитывают, что другие будут уступать им дорогу, пропускать без очереди, не заставлять их ждать, а также что продавцы или официанты будут обслуживать их немедленно. Они используют социальные взаимодействия по своему усмотрению и в свое удовольствие. Если они отвечают услугой на услугу или выполняют свои социальные обязательства, это обычно делается так, чтобы привлечь к себе внимание, а не оказать кому-то любезность.
Часто именно в рассказах о значимых других раскрывается их требовательный, нечувствительный межличностный стиль. Например, мать сообщала, что ее молодой взрослый сын требует, чтобы она освободила ему телефон, и может разразиться непристойной бранью в ее адрес, если она немедленно не кладет трубку, обрывая разговор на полуслове. Другой пример известен нам из рассказа секретаря, чей босс хотел, чтобы она пришла на работу в тот день, когда у нее произошел выкидыш. Когда она сказала ему, что доктор рекомендовал ей несколько дней находиться дома, он рассердился в связи с тем, что накопилось много работы, и отругал ее за то, что она срывает все сроки.
Вспышки раздражения, словесные выпады, а также эмоциональное, физическое или сексуальное насилие могут свидетельствовать об убежденности нарциссических личностей, что другие должны в первую очередь заботиться о том, чтобы сделать их счастливыми и создать им комфортные условия. Другие могут описывать свои отношения с нарциссическими личностями как «любовь и ненависть»: они одновременно пленены их обаянием и некоторым образом эксплуатируются ими. Нарциссические личности способны крайне обижаться и высокомерно относиться к любому, кто пытается уличить их в эксплуататорском, эгоистичном поведении.
Работа и достижения
Нарциссические личности могут интенсивно трудиться, но при этом ставят перед собой эгоистические цели. Мотив их личного признания людьми гораздо более важен для нарциссических личностей, чем общественная ценность выполняемой ими работы, вклад, вносимый ими в благосостояние семьи, или просто удовольствие от самой работы. В других случаях нарциссический человек склонен полагать, что он должен быть освобожден от трудных или унылых задач.
На работе нарциссические личности могут различным образом переступать границы своих полномочий. Они могут принимать решения, для которых им не хватает квалификации, либо не в состоянии с почтением относиться к начальству. Они вообще не любят от кого-либо зависеть и обижаются, если им приходится подчиняться. Когда нарциссические личности обладают властью, они могут злоупотреблять ею и эксплуатировать подчиненных. Например, нередки сексуальные домогательства с их стороны. Другой пример — биржевой маклер, который чрезмерно покупает и продает или иначе использует счет клиента, чтобы получать комиссионное вознаграждение независимо от того, выгодно это клиенту или нет. Другие примеры из общественной жизни можно найти среди политических фигур, которые ведут себя так, как будто их власть освобождает их от общепринятых норм поведения. Многочисленные примеры могли бы иллюстрировать эксплуататорское поведение, отражающее нарциссическое убеждение: «Важно лишь, чтобы получалось то, чего я хочу или что правильно на мой взгляд».
Нарциссические личности живут согласно правилу, что они выше обычных правил, обязательных для других, или освобождены от них. Например, одна королева красоты полагала, что должна быть освобождена от обвинений в управлении автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, даже при том, что она была явно пьяна и наехала на припаркованный автомобиль. Ее доводом в пользу исключения для нее было то, что это уничтожит ее карьеру и все, ради чего она работала как участница национального конкурса красоты. Когда она была признана Цели когнитивной психотерапии.
Начальные клинические цели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношений сотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода к лечению.
При попытке достичь этих целей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности. Установление отношений сотрудничества может оказаться чрезвычайно непростой задачей, так как нарциссические личности полагают, что они выше других, а также имеют существенный дефицит в области взаимодействия с людьми. Авторитет психотерапевта может подвергаться сомнению, вызывать недовольство, принижаться или как-либо иначе не признаваться. Пациенты могут расценивать психотерапию как соперничество, в котором они должны бороться, чтобы сохранить свое превосходство. В ответ на такие вызовы психотерапевты должны осознавать, насколько важно понимать субъективные реакции пациентов, а также последовательно вести их к расширению способов принятия решений. Рассмотрение альтернатив может быть связано с такими целями, как более приемлемое настроение или устойчивые, свободные от напряженности отношения. Конкретные предложения по взаимодействию между пациентом и психотерапевтом, направленные на облегчение сотрудничества, будут обсуждены в следующем разделе.
Кроме начальных целей сотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к когнитивной модели лечения, цели лечения могут охватывать диапазон от рассмотрения определенных жалоб до более долгосрочного формирования альтернативного поведения и установок. Снятие симптомов или кризисов, очевидно, может происходить намного быстрее, чем изменение образа жизни, и темп лечения должен быть разъяснен пациенту в терминах краткосрочных и долгосрочных целей. Долгосрочные цели могут включать в себя коррекцию грандиозного представления пациента о себе, ограничение сосредоточенности на оценке себя другими, лучший контроль над эмоциональными реакциями на оценку, увеличение понимания чувств других, активизацию эмпатии и устранение эксплуататорского поведения.Отдельные лечебные вмешательства.
Как только психотерапевт соберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить к осмыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях, нерешительность, трудности на работе и т. д.) как усугубленной его образом жизни. При использовании когнитивной модели психотерапевт может обсуждать эти проблемы с пациентом в терминах определенных ситуаций с соответствующими чувствами, мыслями, допущениями и поведением.
Лечебные вмешательства, как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за свое поведение, уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций и формирование новых установок. Более конкретные долговременные цели могут включать поведение, которое является адекватным чувствам других (например, более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе, более разумные ожидания, связанные с другими, больший контроль над привычками и настроениями и более точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими. Мотивация для достижения долговременных целей может быть основана на желании стабилизировать свое состояние, поддерживать определенные отношения, строить карьеру или устранить постоянные, возвращающиеся симптомы.
Полезно подбирать клинические стратегии в соответствии с тремя главными компонентами нарциссизма: чувством грандиозности, гиперсенситивностью к оценке и недостатком эмпатии. Что касается чувства грандиозности, акцент может быть сделан на использовании когнитивных методов в целях коррекции искаженного представления пациентов о себе и контроле над связанными с ним крайними эмоциями. Убеждение пациентов в том, что они особенные, обычно трудноразличимо и имеет тенденцию колебаться между крайне положительной и крайне отрицательной оценками. Они автоматически сравнивают себя с другими и склонны «преувеличивать» свое превосходство и уникальность или свою неполноценность. Другая распространенная ошибка, которая вносит вклад в формирование чувства грандиозности, — классификация по принципу «все или ничего». В результате дуалистического мышления нарциссические личности считают себя либо удивительно превосходящими других, либо полностью никчемными. Коррекция этой формы мышления может помочь ограничить чувство собственной значимости. Другая адаптивная альтернатива состоит в том, чтобы пациенты сравнивали себя друг с другом или находили общие особенности в их представлении о себе и о других (см. табл. 11.2).